JAMA Intern Med：糖尿病患者使用ACEI比ARB获益更多

近年来糖尿病发病率逐年上升，预计到2030年全球约有3.5亿糖尿病患者。糖尿病是心血管疾病（CVD）独立危险因素，也是早产儿死亡主导因素。全球每年约有6.8%成年人死于糖尿病导致的心脏病或卒中。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是心血管及肾脏功能的主要调节系统，大量临床试验表明抑制RAAS系统可以减少心血管死亡率和全因死亡率。但是，DIABHYCAR研究和ROADMAP研究使得RAAS抑制剂的心脏保护理论受到挑战。【原文下载】

DIABHYCAR研究旨在研究雷米普利（ACEI类药物）与非胰岛素依赖糖尿病、高血压、微量蛋白尿或蛋白尿以及心血管事件的关系。研究表明雷米普利不减少2型糖尿病合并蛋白尿患者心血管事件。而ROADMAP研究主要研究奥美沙坦（ARB类药物）对糖尿病微量蛋白尿的防治作用，研究表明奥美沙坦增加2型糖尿病患者致命性心血管事件发生率。

ACEI和ARB类药物均抑制血管紧张素II，但具体作用机制尚未完全明确。因此，这两种药物可能存在一定差异。最近一项荟萃分析显示ACEI和ARB类药物对高血压患者全因死亡率的影响不同，因此，对于糖尿病患者而言，这两种药物对全因死亡、心血管死亡和心血管事件发生率的影响也可能存在差异。

为验证这一假设，浙江大学医学院陈江华教授等进行了一项荟萃分析，研究表明ACEI类药物减少糖尿病患者全因死亡率、心血管死亡率和严重心血管事件发生，而ARB类药物无上述获益。该文章发表在2014年5月1日出版的JAMA Intern Med杂志上。

研究35项中位或平均随访时间至少为12个月的随机对照试验，比较ACEI或ARB类药物与安慰剂、无药物治疗或其它降压药物对糖尿病患者心血管死亡或全因死亡的影响，排除交叉试验。研究主要终点为全因死亡率和心血管死亡率，次要终点为ACEI和ARB类药物对严重心血管事件的影响。

研究结果表明ACEI类药物显著减少糖尿病患者全因死亡率（13%）、心血管死亡率（17%）和严重心血管事件发生率（14%，严重心血管事件包括心肌梗死和心力衰竭）。而ARB类药物无上述获益（除外心衰）。ACEI和ARB类药物均不减少糖尿病患者卒中风险。

另外，荟萃回归分析显示ACEI类药物对糖尿病患者全因死亡和心血管死亡的影响与患者血压和蛋白尿基线水平以及ACEI和糖尿病类型无显著相关性。

研究得出ACEI类药物减少糖尿病患者全因死亡、心血管死亡和严重心血管事件发生，而ARB类药物无此种获益。临床上应将ACEI类药物作为降低糖尿病患者死亡率和致残率的一线药物。

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