王建华：基层医生常见的甲亢诊治误区

甲亢是仅次于糖尿病的第二大常见内分泌疾病，如果控制不利，可以导致全身多个系统（如神经、循环、消化等）的功能损害。本病治疗主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，至于采取哪种方法主要根据患者的具体病情和国情而定。近年来，随着经济的高速发展和生活节奏的加快，人们精神压力越来越大，再加上环境辐射增多以及碘摄入不合理（缺碘或高碘）等因素，使得甲亢的发病率明显增加，根据最新的《中国十城市甲状腺病流行病学调查》结果显示，我国甲亢患病率为3.7%，女性相对多见，女性∶男性约为4～6∶1。尽管甲亢是一种常见病，但由于宣传力度不够，无论是基层医生还是甲亢患者对其了解远远不及糖尿病，误诊误治的现象十分普遍。为此，笔者将临床甲亢诊治的种种误区加以归纳和点评，希望能够对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。

1、对甲亢症状的多样性认识不够

张大娘性格开朗，勤快利索，每天忙里忙外没有闲着的时候。可是，近一个多月以来，家人发现她像变了个人似的，整天无精打采，面无表情，少言寡语，食欲不振，体重明显下降。家人怀疑老人消化道长了肿瘤，于是带她去医院检查，排除了消化道病变，最终确诊是“甲亢”。张大娘一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕热、脾气大、好出汗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢？

专家点评：甲亢的典型症状有多食、消瘦、怕热、多汗、心慌、失眠、易激动、腹泻等等，查体有突眼、甲状腺肿大、手颤等体征。然而，也有不少甲亢病人的症状不够典型，这在老年甲亢患者当中尤为多见。例如，许多老年甲亢患者主要表现为心慌、胸闷、早搏、房颤、心功能不全等心血管症状，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为冠心病；还有些老年甲亢病人的症状甚至与甲亢典型症状完全相反，突出表现为厌食纳差、萎靡不振、进行性消瘦，往往被误诊为消化道肿瘤。而一些中青年女性甲亢病人的精神症状比较突出，主要表现为失眠多梦、紧张焦虑、头晕目眩、月经紊乱，常常被误诊为“更年期综合症”或“抑郁症”。有些以腹泻为突出表现的甲亢患者则常被误诊为“慢性结肠炎”或“肠易激综合征”。此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。

因此，我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，这样才能减少和避免误诊和漏诊。

2、单凭甲功化验结果就贸然诊断“甲亢”

小李是位在校女大学生，半月前曾患过一次感冒，此后老是感觉“嗓子疼”、持续发烧、盗汗、心慌，在校医院抗生素治疗无效。后去一家区级医院检查，化验甲功，T3、T4均高，诊断为“甲亢”，并给予抗甲状腺药物治疗，不久，病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经上级医院进一步检查（摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等），最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物，并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗，病人很快康复。

专家点评：甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，通常是指自身甲状腺组织合成与分泌甲状腺激素（T3、T4）增加所导致的一组临床综合症，包括弥漫性甲状腺肿伴甲亢（即Graves病）、毒性多发结节性甲状腺肿（即Plummer病）、碘甲亢等等。然而，还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如“亚急性甲状腺炎”患者，其甲状腺组织被炎症破坏，从而导致甲状腺激素一过性释放增加；再比如，甲减替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高等等。对于后面提到的两种情况，我们只能称之为“甲状腺毒症”，就不能称之为“甲亢”。因此，诊断“甲亢”，仅凭甲功化验结果还不够，同时还要结合患者的临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。切勿一看化验单上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就轻易诊断为“甲亢”，这显然不妥。

3、治疗甲亢的方法选择不当

小梅是一位大四学生，毕业在即，来自各方的压力令她不堪重负，经常彻夜难眠。今年春节假期回来以后，同宿舍的室友发现小梅眼球明显外突，看人目光炯炯，还动不动就冲人发脾气使性子，与原先腼腆文静的性格完全判若两人。到医院一检查，诊断是“甲亢”。医生建议小梅采取内科药物治疗，疗程至少需要一年半到两年。小梅毕业在即，一心想早点把病治好，以便好找工作。于是转而去了另一家医院，做了放射性碘131治疗。2~3月以后，甲功倒是完全恢复正常了，然而突眼却较前明显加重，眼睑不能完全闭合，就连睡觉都得睁着眼，真可谓“按下葫芦起了瓢”，如此现状令小梅苦不堪言。

专家点评：甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适应症。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷，更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢患者（尤其是20岁以下的年轻患者）以及妊娠期甲亢，一般首选药物治疗；对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结节）的甲亢患者可首选手术治疗；尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗，该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大，而且还可能导致患者突眼加重。

4、抗甲状腺药物（ATD）的用量自始至终，一成不变

孙女士年近不惑，半年前，不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动，月经稀少且不规律，开始还以为是“更年期综合症”，后经医院检查，最终确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑，30mg，每日一次，并叮嘱她半月后复诊。从医院回来以后，孙女士照方服药，症状明显好转，再加上工作繁忙，早把医生让她复诊的事忘在脑后，因此，药物一吃就是半年多，期间药量没作任何调整。近一个月以来，孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢，说话嗓音嘶哑，随到医院就诊，医生告诉她，这一切都是“药物性甲减”惹的祸。

专家点评：甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段，不同的阶段，抗甲状腺药物的用量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4~6周；待病人“甲功（FT3、FT4、TSH）”降至正常水平以后，就进入“减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正，出现“药物性甲减”，一般每两周减一次，每次减1~2片，这个过程大约需要2~3个月；当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，没有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。

5、不了解各种抗甲状腺药物的药理特性，药物用法不当

大约一个月前，孙小姐因腹泻伴心慌、出汗、消瘦，在某省级医院检查确诊为“甲亢”。医生出具的治疗方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。半个多月以后，患者自觉症状明显好转。不久前，在一次周末聚会上，与孙小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交谈中得知，这位女士吃的是他巴唑，每天一次顿服，效果很好。闻听此言之后，孙小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服，一个多星期以后，孙小姐的病情又出现了反复，不得已，只好又去医院复诊。

专家点评：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4~6小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。

需要提醒的是：抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对体内已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需要等1~2周，待患者甲状腺滤泡内贮存的甲状腺激素被消耗至一定程度后才能临床见效，因此，切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。在抗甲状腺药物尚未充分显效的早期初治阶段，可以通过服用β-受体阻滞剂（心得安等）抑制交感神经兴奋，缓解病人心慌、胸闷等自觉症状。

6、疗程不足，随意停药

半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗，自觉症状完全消失，甲功化验恢复正常。两个月前开始，医生建议他改为小剂量，每天服用一片（5mg）他巴唑，继续维持治疗一年半以上。李先生坚持了几个月，自我感觉良好，于是擅自把药物停了。近日，李先生又出现心慌、出汗、体重下降，到医院一查，结果是“甲亢复发”。

专家点评：有些甲亢病人经过药物治疗，症状完全消失或是“甲功”恢复正常以后就擅自停药，这样做非常不妥，极易复发。一般而言，药物治疗甲亢的疗程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治疗复发者，服药时间还需进一步延长。切不可过早停药，也不能用用停停，否则极易导致甲亢复发。一般认为，只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，甲状腺刺激性抗体（TSAb）转阴；③药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④总的疗程达到两年以上。

7、对药物不良反应重视不够，忽视定期复查

半月前，李女士查出“甲亢”，并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段，每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按医生的要求去做。近两天，李女士出现咽痛、寒战、高热，去医院化验，白细胞仅1600／mm3，中性粒细胞低于800／mm3，原来是“药源性粒细胞缺乏并继发感染”。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗，病人方转危为安。

专家点评：抗甲状腺药物常见的不良反应有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹，严重者甚至有生命危险。由于上述不良反应多在用药后的头两个月内发生，因此，在治疗初期，一定要嘱咐病人每周去医院化验一次血常规和肝功，用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状，应立即到医院就诊。

一般说来，当患者白细胞低于4×109/L，中性粒细胞低于2×109/L时，须加用升白细胞药物（如利血生、维生素B4等。注意：“鲨肝醇”尽管也可以升高白细胞，但不宜用于甲亢患者，原因在于其中含碘量较高，会导致病情反复或加重）或配以小剂量强的松，白细胞一般会很快恢复。如果经过上述治疗，白细胞数仍低于3×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L，同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者须立即停用抗甲状腺药物，同时给予粒细胞集落刺激因子，加用有效广谱抗菌素对症治疗，有条件的患者应予消毒隔离，否则会导致严重感染甚而危及生命。对于药物性皮疹，可加用抗过敏药物（如扑尔敏）或更换其它硫脲类药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，恶化成剥脱性皮炎，则须立即停药，并采用糖皮质激素治疗。

如果患者在服用抗甲状腺药物（ATD）之前就有肝功异常，说明肝功异常是甲亢本身所致，与ATD无关，可以在服用保肝药物的同时，采用抗甲状腺药物治疗；如果患者在服用ATD之前肝功正常，服用ATD之后出现肝功异常，则往往需要停药，换用其他方法治疗。

8、不分病因，盲目补碘

老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲，乡亲们交谈中得知，当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”，通过多吃含碘盐及海产品（海带等），病情明显好转。老李听说后如获至宝，回家后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重了，老李纳闷了，同样都是“粗脖子病”，为何我吃了富含碘的食物病情不轻反重了呢？

专家点评：Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”）和缺碘性甲状腺肿（又称“地方性甲状腺肿”）均可导致甲状腺肿大，而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关，后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素的合成，甲亢病人应当低碘饮食，最好用无碘盐炒菜，紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。近年临床发现，抗心律失常药物胺碘酮也是导致老年甲亢发病率增高的一个重要因素，每100mg胺碘酮含37.2mg的碘，长期服用胺碘酮，会增加病人的碘负荷，进而增加甲亢的患病风险。

9、单纯重视药物治疗，忽视身心调养

而立之年的刘先生患甲亢有4、5年了，虽然经过正规系统的药物治疗，但其间病情老是好了不久又复发。原来，刘先生在某局级机关担任秘书，由于工作性质的关系，经常熬夜加班，精神长期高度紧张，由此导致病情老是反反复复。

专家点评：甲亢使机体处于高代谢状态，身体消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免过劳，增加营养。此外，长期精神高度紧张，压力过大，严重感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意保持情绪稳定，心态平和以及良好的睡眠，尤其是在疾病初期阶段，最好能卧床休息或住院治疗。

10、认为得了甲亢就不能怀孕，一旦怀孕就得停药

李丽和王刚婚后快两年了，一直没要孩子，因为李丽婚后不久就查出甲亢，此后一直服药治疗，目前病情控制良好。前不久，李丽每月如期而至的月经迟迟不来，到医院一检查，原来是“有喜了”。这孩子究竟能不能要？如果能要，怀孕期间需要注意哪些问题？小两口一时犯了难。

专家点评：怀孕一般不会导致甲亢病情明显恶化，故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持，也允许怀孕，一般认为这样不会增加孕期母婴的并发症，母亲和新生儿预后良好。相反，如果甲亢病情没得到有效控制，则不宜怀孕。否则，容易引起孕妇流产、早产，不仅如此，由于孕妇处于高代谢状态，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，还可导致胎儿生长迟缓及胎儿宫内窘迫。

在用药方面，甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，不容易通过胎盘，进入胎儿血的量较少，不会影响胎儿。此外，在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶的剂量，使血清FT3和FT4水平处于正常高限的1/3，切不可用药过量，导致甲减，这样会影响胎儿大脑发育。由于抗甲状腺药物（ATD）可从乳汁分泌，影响胎儿甲状腺功能，因此，甲亢患者服ATD治疗时，不宜哺乳。有些甲亢妇女在妊娠期间,出于对药物副作用的担心，干脆什么药都不用，致使甲亢病情失控，对自身和胎儿均造成严重不良影响，实不足取。

另外，如果患者之前接受的是放射性碘治疗，则在治疗后的6个月以内应当禁止怀孕，以减少胎儿致畸的风险。