产妇腹内压和脊柱长度对腰麻阻滞平面的影响

『椎管内麻醉』是剖宫产手术首选的麻醉方案，临床上通常采用腰麻或腰麻联合硬膜外麻醉。

椎管内麻醉在保证产妇和胎儿安全的同时又能满足手术需要，但临床上影响麻醉药物在蛛网膜下扩散的因素有很多，例如药物因素;局麻药比重、局麻药容量、推药速度等，以及患者因素：患者体位、穿刺间隙等。

药物因素相对来说是可控的、可预测的，但患者因素常常是未知的、不可控的。对产妇来说，妊娠期间身体发生了许多生理变化使腰麻阻滞平面更难以预测。我们常用患者的身高、体重等来预测局麻药的阻滞平面，但有时预测结果并不十分准确。

有研究发现，患者腹围和脊柱长度对非妊娠患者腰麻的阻滞平面有良好的预测价值。但是非妊娠患者和足月产妇患者两者在相同腹围的情况下，『腹内压』并不相同。

因此有研究探讨了腹内压和脊柱长度是否是影响孕产妇腰麻麻醉药物阻滞平面的重要因素，以及足月产妇腹围与腹内压之间是否存在正相关。

这是一项前瞻性研究，共选择了单次腰麻下择期剖宫产患者113例，患者基线特征见表1。腰麻穿刺选择L3-4椎间隙，正中入路，在10s内将2ml 0.5%的布比卡因注入鞘内。

表1

通过测量膀胱压力来反映患者的腹内压，测量颈7椎体到骶裂孔的距离为脊柱长度。所有腰麻的操作和数据的测量均由同一名医师完成。

记录产妇的年龄、身高、体重、妊娠月份、胎数、胎次、腹内压和脊柱长度，记录患者阻滞水平以及新生儿体重。采用线性回归分析明确腰麻阻滞平面与患者年龄、体重、身高、腹内压和脊柱长度的相关性。

结果显示腰麻阻滞平面和产妇身高、体重、腹内压和脊柱长度存在显著的单因素相关性（P<0.004）（表2）。

表2

对所有产妇麻醉阻滞平面预测因素的多变量分析结果显示，腹内压和脊柱长度与麻醉阻滞平面独立相关（P<0.001）（表3）。

表3

结果还表明腹内压与患者腹围存在显著相关性（P<0.001）。对于腹内压较高和脊柱长度较短的产妇往往麻醉阻滞平面更高。

有研究表明脑脊液的体积在决定腰麻阻滞平面和持续时间方面发挥主要作用，有几个因素可能会影响产妇的脑脊液容量。在非妊娠患者行腹腔镜手术时腹内压增高会引起下腔静脉压力升高，因此在妊娠患者中也是一样。

下腔静脉压力的升高引起血液向椎静脉系统分流，椎静脉系统的充盈和蛛网膜下空间的缩小，进而使腰骶部脑脊液向上移动。这可能就是孕产妇腹内压升高导致阻滞平面升高的原因。

研究结果还表明，在给予固定剂量的布比卡因后，较长的脊柱长度会导致阻滞平面较低。这与之前在非妊娠患者人群中的研究结果是一致的。另外研究发现患者的腹围与腹内压有显著的关联。腹围相对于腹内压更容易测量，因此可以作为妊娠患者麻醉药扩散的预测指标。

并且与产妇BMI相比，腹内压在预测布比卡因阻滞平面更具有预测价值。由于患者个体间的差异，BMI的增加不一定会导致腹内压增加。与单胎妊娠的孕妇相比，双胎妊娠的孕妇子宫更大、更重、腹内压更高，剖宫产麻醉时药物阻滞平面更高、起效更快。

此外腰椎和椎静脉的充血导致蛛网膜下腔空间缩小，脑脊液体积减少，相同剂量的药物会导致更窄空间内的更高的扩散平面。

因此临床上在进行剖宫产麻醉时，除了调整药物的剂量、比重外，还需要多关注患者腹围、单胎或多胎以及脊柱长度，预估患者的麻醉阻滞平面，为产妇带来舒适、无痛且安全的手术体验。

参考文献

Ting-Ting N , Ying Z , An-Cui Y ,et al.Intra-abdominal pressure, vertebral column length, and spread of spinal anesthesia in parturients undergoing cesarean p: An observational study[J].Plos One, 2018, 13(4).