病例分享：雾化吸入，出现痰堵窒息死亡，怎么回事？
2017-11-03 刘转巧 中华现代护理杂志微信平台
最近科室病人剧增，走廊里加满了病人。下午17：00时，门诊收入一名5岁女患儿。
最近科室病人剧增，走廊里加满了病人。下午17：00时，门诊收入一名5岁女患儿。
代诉：
“发热一周，右耳疱疹四天”。
现病史：
入院前一周，患儿无诱因发热，体温38.5左右，四天前右耳出现黄豆大小疱疹，在外地治疗，效果欠佳，以“急性喉炎”，“脑性瘫痪”收入院。病后精神差，食欲差，大小便正常。入院体温38.2度、脉搏120次/分、呼吸30次/分。查体：发育落后，营养不良，痴呆面容，角弓反张，无语言能力，不会站立及行走，肌张力高，双侧巴氏征阳性，皮肤色泽正常。
诊断：
1、急性喉炎；
2、支气管肺炎；
3、脑性瘫痪；
4、营养不良。
诊疗计划：
考虑到患儿体质差，住在走廊易加重病情，当班护士在和其它患儿家人沟通后将该患儿安置在病房里的加床。
00：00
患儿雾化吸入时出现痰液堵塞，呼吸停止，心率下降至30次/分，立即给予清理呼吸道，胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素，两分钟后心率上升为90次/分，呼吸未恢复，给予氨茶碱静脉注射后，患儿呼吸上升至20次/分。对于患儿突发窒息，家长无法接受，一再追问医护人员为什么会出现该情况，经耐心沟通，加上患儿生命体征渐趋平稳，家人才没有再提出异议。
05：00
患儿再次出现呼吸停止，值班医护人员立即予以心肺复苏，气管插管，抢救历时两小时。
07：00
宣布临床死亡。
知识链接：
急性喉炎是小儿时期的一种常见病，多见于6个月—3岁的婴幼儿。
小儿喉部呈漏斗状，喉腔狭小，喉软骨柔软，粘膜淋巴管丰富，发炎后易充血、水肿，引起喉头狭窄。小儿咳嗽功能不强，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，更使呼吸困难加重。
小儿急性喉炎可分为以下4度：
Ⅰ度：安静时如正常人，只在活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。
Ⅱ度：安静时也出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率较快。
Ⅲ度：除有Ⅱ度喉梗阻的症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，口唇发绀，恐惧及出汗，肺部听诊呼吸音明显减低，心音低钝，心率加快。
Ⅳ度：经过呼吸困难的挣扎后，渐呈衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，表现暂时安静，三凹征也不明显，但面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音钝弱，心率或快或慢，不规则。
雾化吸入疗法是用气溶液发生装置将水和药物（溶液或粉末）形成气溶胶，使其悬浮于气体中，吸入并进入呼吸道及肺泡靶器官，达到治疗疾病，改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化稀释气道分泌物的作用。
气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒。
雾化治疗专家共识：
肺内沉积的气溶胶大小最佳范围为1-5um（推荐级别：A级），建议选择雾化器时，了解雾化装置产生的气溶胶大小。
雾化吸入的目的：
1.湿化气道，洁净气道；
2.减轻支气管痉挛性收缩，解除痉挛；
3.减轻和控制呼吸道炎症。
分析：
患儿因急性喉炎气道狭窄，影响药物在呼吸道的输送，无力咳嗽，痰液粘稠，堵塞气道，使吸入的药物在气道内分布不均匀。狭窄部位药物浓度增加，阻塞部位远端的药物，沉积减少，使疗效下降。
患儿脑性瘫痪，吞咽困难引发营养不良，长期营养不良造成身体机能下降，体质差，易反复感染，感染又加重各脏器负担。
痰液排除不畅是发生痰液堵塞的根本原因。
事后反思：
我们的诊治及护理过程，尚存在诸多不足之处，工作还有一定的提升空间。主要归纳为以下几点：
1、患儿多，治疗多使护士无暇给予患儿更多的关注，加上病情进展快，医护对病情判断不准，未及时对家人进行充分的告知。该患儿入院时为二级护理。责任护士未在第一时间对患儿家人进行全面系统的健康宣教，护理措施未落实到位。夜班护士工作量大，雾化吸入时没有全程看护，家人知识缺乏，雾化吸入时体位不当，护士未及时给予指导。
2、护理人员对患儿病情判断不准，事先没有备好抢救器材，以致患儿病情发生变化时，护士来来回回拿抢救器械，增加工作量，工作被动。
3、第一次心肺复苏后，应将患儿转移至监护室进行严密监护，由于床位紧张等原因，患儿仍在病房。
4、护士风险意识差，未意识到工作中潜在的不安全因素。
应对措施：
1、患儿入院后应及早进行全面的评估，将现存及潜在并发症详尽告知，使家长有充分的思想准备，避免病情变化时情感上不能接受。
2、护理工作应注意轻重缓急，对脑性瘫痪、营养不良、体质差的患儿应意识到有可能出现的并发症，提前做好应对工作。首次雾化吸入，护士应全程看护，告知家属配合方法及注意事项及可能出现的并发症。
3、同一病种，病人不同，发展趋势和最终结局也不同。大多数急性喉炎患儿经有效的雾化吸入后多能迅速缓解，少数患儿可呈加重趋势，当班护士应加强重点病人的评估，识别工作中存在的风险，进行预防性护理，提前备好抢救用物，减少意外的发生。
4、病区护士长应在夜班、工作繁忙等高危时间段安排相对充足的人力。
如果当班护士有足够的时间管理病人，重视雾化吸入时的管理，在患儿雾化吸入时给予充分的告知及指导，雾化后协助背部叩击、吸痰，会不会就可能避免痰堵这一危险的发生呢？然而事物的发展是一个不可逆的过程，世上没有后悔药，唯有在事情发生前进行预防，过程中精心、细心管理，严格执行流程，才不至于事后叹息。
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