肝豆状核变性的分子机制及诊疗建议

　　神经精神症状是肝豆状核变性患者的重要表现之一

　　肝豆状核变性在欧美人群中发病率为1~3/10万，基因携带率为1/90，而其在东亚国家，如中国、日本和韩国发病率更高，韩国报告发病率达1/3000，我国台湾报告基因携带率为3/100，香港估计发病率为1/5400，内地尚无相关流行病学资料，但根据我们的临床经验，发病率可能更高。

　　肝豆状核变性致病基因ATP7B定位于13q14.3，编码一种铜转运P型三磷酸腺苷（ATP）酶，该基因突变可使ATP酶功能减弱或丧失。患者从食物中正常吸收铜，但将铜从体内排出困难，导致铜离子蓄积在肝、脑、肾、骨关节及角膜等部位。

　　患者可出现进行性加重的肝硬化、神经精神症状、肾功能损害及骨关节病，双眼角膜缘可见棕绿色环，即K－F环。神经症状主要表现为四肢抖动、不自主扭转、写字及讲话困难、吞咽困难等；精神症状主要为精神亢奋或淡漠、坐立不安、失眠、躁狂等。以神经精神症状为主要临床表现的患者有95%以上的可检测到角膜K-F环。脑磁共振成像（MRI）检查比CT特异性高，主要表现为豆状核（尤其是壳核）、尾状核、中脑、桥脑、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等（图4）。

　　提高对疾病的认知，避免误诊误治

　　中华医学会神经病学分会在2008年推出了《肝豆状核变性诊断与治疗指南》，提高了国内神经科同行对该病的认识。 然而，许多患者早期仅表现为肝功能异常、肾损害、关节酸痛、骨骼畸形或精神异常，很可能就诊于传染科、消化内科、肾内科、风湿血液科、骨科或精神科等，因此，这些专科医师也应对该病有所认识，避免误诊误治。

　　儿童青少年出现X型腿或O型腿以及突发的精神异常，体检发现不明原因的肝肾功能异常和脾功能亢进者，均应被高度疑诊肝豆状核变性，并介绍给专科医师进行确诊，避免漏诊。

　　血清铜蓝蛋白＜80 mg/L是诊断肝豆状核变性的强烈证据。需要注意的是，除了肝豆状核变性患者，一些慢性肝胆疾病患者及肝豆状核变性基因携带者血清铜蓝蛋白水平也会降低，常被临床医师误诊为肝豆状核变性而给予过度治疗。

　　确切的角膜K-F环是诊断肝豆状核变性更为客观的依据，但部分无锥体外系症状的肝豆状核变性患者以及7岁以下患儿的角膜K-F环常呈阴性，而极少数肝胆疾病患者角膜K-F环阳性。值得一提的是，角膜K-F环的观察必须由有经验的眼科医师或专科医师在裂隙灯下观察，否则容易人为造成假阳性或假阴性。当经过上述检查仍无法确诊时，必须筛查ATP7B基因突变，以协助确诊。

　　筛查ATP7B基因突变有助于诊断和指导治疗

　　1993年，肝豆状核变性致病基因ATP7B被定位于13q14.3，共有21个外显子，编码P型ATP酶，N-末端有6个铜结合位点。近年来，随着测序技术的普及和检测成本的降低，对肝豆状核变性患者进行ATP7B基因全长编码区测序已成为可能，从而使ATP7B基因突变检出率大为提高。

　　国内外学者对不同种族的肝豆状核变性患者进行了大量的基因突变筛查，截止到2010年底，已发现了370多种突变类型，以点突变为主，除了极少数的高频突变热点外，大部分为低频散在分布。突变以复合杂合突变为主，纯合突变少见。

　　不同种族人群的基因突变热点不同，位于第14号外显子的His1069Gln突变和第18号外显子的Gly1266Arg突变是高加索人群肝豆状核变性患者的基因突变热点，而位于第8号外显子的Arg778Leu突变是中国、日本、韩国等东亚人群的热点突变，频率高达13%~38%。此外，位于第13号外显子的Pro992Leu突变和位于第12号外显子的Thr935Met突变也是中国肝豆状核变性患者的突变热点。因此，在筛查ATP7B突变时，可优先筛查这些热点，以提高效率。

　　研究还发现，基因突变类型与肝豆状核变性患者的临床表型密切相关，临床医师可根据患者携带的突变类型调整治疗策略，并判断预后。

　　肝豆状核变性治疗新热点：基因治疗与细胞移植

　　肝豆状核变性患者的治疗包括低铜饮食、药物治疗、外科治疗及康复心理治疗等，是一种个体化的综合治疗。

　　基因治疗及细胞移植治疗是当前的研究热点。自1998年开始，陆续有学者采用腺病毒作为载体，将正常的ATP7B cDNA导入LEC大鼠模型，纠正其基因缺陷，发现该模型大鼠的铜蓝蛋白和铁氧化酶活性部分恢复，这为肝豆状核变性的基因治疗提供了理论依据。随后有学者采用LEC大鼠模型进行肝细胞移植治疗研究，结果表明成体肝细胞移植可以纠正该模型大鼠体内的铜代谢紊乱。

　　另有学者在接受骨髓移植的受体鼠肝脏中发现了供体来源的肝细胞，从而提出骨髓干细胞可以分化为肝细胞，为干细胞移植治疗肝豆状核变性提供了新思路。然而，细胞移植还面临很多问题，包括供体细胞如何在宿主肝脏内存活和增殖以及如何避免瘤化和免疫排斥等。因此，基因治疗及细胞移植离临床应用还有相当长的距离。

　　此外，发病机制相关研究也是当前治疗研究的热点，研究主要集中在ATP7B蛋白对铜代谢的影响以及ATP7B蛋白定位等，用于研究的动物模型主要有LEC大鼠、毒性乳突变小鼠和Atp7b-/-小鼠，其中Atp7b-/-小鼠的基因背景明确，是目前最好的模型鼠，有望成为研究肝豆状核变性发病机制的主要工具。相信在未来的几年内，国内外学者将会在发病机制、细胞移植治疗及基因治疗等领域取得突破。

　　(作者：复旦大学附属华山医院神经内科 吴志英)