Lancet Neurol：卒中后精神障碍诊治临床综述

导读：全球每年大约有1600万新发卒中患者，其中约有570万人死亡，其他500万人遗留残疾。卒中后精神障碍十分常见，对患者及其家属造成巨大的痛苦和负担，但尚未得到医疗专业人士的重视，患者的治疗需求也未得到满足。

在该篇综述中，研究者关注卒中后最常见的非认知功能性的神经精神症状——如抑郁，焦虑，情绪不稳以及淡漠。研究者也讨论了卒中后疲劳，人格改变，重度精神病，躁狂等。对于每一种神经精神障碍，均讨论了其定义，诊断，流行病学，相关因素，自然病史，预后，预防以及治疗，最后对将来的研究提出了建议。

研究者将每一种神经精神障碍单独分类，尽管它们之间在表现上也有重合。研究推荐是基于随机对照研究或者对随机对照研究的meta分析，不包括非随机的病例报道。如果没有随机对照研究的数据，研究者仅提供共识性的推荐意见。

卒中后抑郁定义：美国 DSM- 5抑郁症诊断标准为：存在抑郁心境或快感缺乏（丧失兴趣或快乐）持续2周或以上，外加以下症状中出现4条或以上，症状持续存在并干扰日常生活。这些症状包括：明显的体重减轻或增加；失眠或嗜睡；精神运动性激越或迟滞；疲劳或精力丧失；无价值感或不恰当的内疚感；注意力不集中；或犹豫不决。

筛查和诊断：在临床中，对卒中患者常采用医生评估或患者自评的量表进行诊断，包括：九项患者健康问卷调查；流行病学研究中心-抑郁量表，医院焦虑抑郁量表[ HADS ] ，汉密尔顿抑郁量表和贝克抑郁问卷。当临床医生诊断抑郁症时，应该考虑上述躯体症状，如精神运动性迟滞，疲劳，睡眠和食欲紊乱是否与情绪相关，而不是与卒中后的躯体症状相关。精神运动性迟滞或疲劳似乎在卒中后抑郁中更常见。

医生也要注意患者因卒中而致的行为障碍，语言功能障碍干扰抑郁症状的识别。英国皇家医师学院推荐对6周内的卒中患者均进行抑郁症的筛查。卒中后失语症抑郁问卷或抑郁强度量表环可用于卒中后失语患者的抑郁评估。

流行病学：卒中患者与一般人群相比，抑郁症发生率更高。两项独立的系统综述（分别纳入 43个研究20293例患者和51个研究25207例患者 ）数据表明，卒中后长达1年之后仍有29 ％-33％的患者存在抑郁症。约31 ％的患者在卒中后3个月出现抑郁，1年时为16 ％， 2年时为19 ％，3年时为29％。

长期随访表明，卒中后抑郁是一种慢性复发性疾病。研究表明，在进行初次评估存在抑郁的患者中，一年后仍有13%-52%的患者存在抑郁症状；初次评估无抑郁的患者，也有15%在一年中出现抑郁症状。

相关因素：一项来自卒中后抑郁的观察性研究的系统综述（纳入20项研究17934例患者）表明身体残疾，卒中严重程度以及认知功能障碍与抑郁显示一致性的正相关。另一项独立的综述（纳入10项研究16045例患者）采用不同的方法得出结论表明，卒中前抑郁症状与发生卒中后抑郁相关，并且与身体残疾，卒中严重程度以及认知功能障碍相关。与卒中后抑郁不相关的因素包括老龄，女性，糖尿病，卒中亚型，教育程度，独居或既往卒中病史。

预防：2008年，Hackett教授等发表了一篇有关药物或心理干预预防卒中后抑郁的Cochrane综述，纳入了14项研究1515例患者。结果显示心理干预有微小但显著的效果，而药物干预对于抑郁预防无效。自2008年之后又发表了4项小型药物干预研究，其中3项结果显示预防获益，但即使将其纳入之前的系统综述中也不太可能改变现有的结论。

治疗：Hackett教授等在2008年还发表了另一项Cochrane综述，旨在研究药物或心理干预治疗卒中后抑郁的疗效，纳入了16项研究1655例患者。抗抑郁药物治疗显示了轻微的获益，而各个治疗药物之间疗效无显著统计学差异；抗抑郁药物治疗增加了胃肠道和中枢神经系统不良反应，如意识混乱，镇静过度，震颤等。心理干预治疗卒中后抑郁无效。

指南推荐：英国皇家医师学院指南推荐对于轻中度抑郁症状的患者应该提供支持和建议，这作为一线干预措施，同时也可考虑心理干预。指南也推荐增加社会活动，体力锻炼以及目标设定等改善症状。美国和欧洲指南推荐对抑郁患者进行药物治疗（包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和杂环类抗抑郁药物），并对疗效进行监测；首次复发之后的抗抑郁药物治疗需持续至少6个月。需根据药物的不良反应进行抗抑郁药物的个体化选择，如具有镇静作用的抗抑郁药物可能适合睡眠障碍的患者。

焦虑定义：患者需符合广泛性焦虑障碍的诊断标准，焦虑症状与实际出现的威胁或危险不成比例，症状需持续至少6个月，并至少伴有以下症状中的3项：感到紧张、生气、不安；疲劳感；注意力难以集中；易激惹；显著的肌肉紧张；以及睡眠困难。

筛查及诊断：据作者所知，目前汉密尔顿抑郁量表是唯一的用于卒中患者研究，并具有敏感性和特异性数据的，可针对焦虑特异性患者评估的筛查工具。如果其可用于筛查焦虑，需配合其他筛查工具，结合临床症状一起判断患者是否存在焦虑以及是否需要治疗。

流行病学：一项系统综述表明24%的卒中患者存在焦虑症状，18%的患者在卒中后5年出现焦虑症。3项队列研究称持续性焦虑患者的比例为38%-76%.相关因素：检索到的所有的6项队列研究结果均显示抑郁与卒中后焦虑显著正相关，4项研究显示生活质量与焦虑负相关。年龄，性别以及病灶部位与焦虑不相关。不伴有抑郁的卒中后焦虑患者的危险因素尚不明确。

预防及治疗：尚没有卒中伴焦虑的预防性研究。一项纳入2项治疗研究共175例患者的系统性综述表明抗抑郁药物单独治疗或联合心理干预治疗或可减轻焦虑症状。但尚没有来自Cochrane综述的足够的临床证据。

情绪不稳定义及表现：DSM-5中定义情绪不稳的患者为：情绪体验不稳定并伴有频繁的心境变化；情绪极容易高涨，紧张，或者出现与事件和环境不相称的情绪变化。其也被称为情绪化，病理性哭笑，情绪失禁，不自主情绪表达障碍等。尚没有标准的评估方法。通常表现为哭泣的增加，可与抑郁合并发生，也可不伴有抑郁。症状通常轻微且短暂；但如果严重也可导致极大的痛苦，尴尬和社会回避。

流行病学及相关因素：有关卒中后情绪不稳的发生率，研究结果不一。一项队列研究显示卒中后4个月其发生率为8%，另一项研究显示卒中后3-12个月发生率为32%.与症状减少的相关因素尚不清楚，更多的研究倾向于从生物学角度来解释，有4项研究报道额叶病灶与情绪不稳相关。

治疗：Hackett教授等发表的有关药物治疗卒中后情绪不稳的Cochrane综述（纳入7项研究739例患者）表明，抗抑郁药物治疗减少情绪不稳的发生频率和严重程度。在已知药物使用相关风险的前提下，可对发生频繁且严重的持续性情绪不稳的患者使用抗抑郁药物治疗，但其优先级别，使用时间或剂量尚不清楚。

卒中后疲劳定义：没有卒中后疲劳的标准定义。已发表的文献对躯体性（正常）疲劳和病理性疲劳进行了鉴别，前者是指在身体活动过度后快速出现的倦怠感，在休息后可得到缓解；后者是指与活动不相关持续的疲劳感，休息之后也不缓解。在神经疾病中，病理性疲劳更加显著。

筛查及诊断：卒中后疲劳可通过疲劳自评量表进行评估，或者通过结构化的访谈来明确患者是否符合定义标准，类似于抑郁症的结构化访谈。几乎没有经验性证据对卒中后疲劳为原发还是继发，中枢性还是外周性的概念进行区分。

流行病学：卒中后疲劳的发生率约为23%-75%.在一项纳入9项队列研究959例患者的系统性综述中，研究者发现7项研究结果显示卒中后疲劳的发生率随时间变化而降低，2项研究显示随时间变化而增加。之后的3项研究发现发生率与时间无关。如果卒中后疲劳的症状早期出现，其通常可持续较长时间。

相关因素：卒中后疲劳的性质与卒中前疲劳完全不同，这似乎与卒中发生时间有关。其与病灶的发生部位也没有明显的相关性，几乎没有证据显示其生物学方面的相关性。一项研究显示其与注意力缺陷相关。Choi-Kwon教授等进行的一项研究显示其与抑郁，疼痛和睡眠质量差相关。除卒中以外的神经系统疾病伴发的疲劳与体力活动减少相关，但这种相关性是否适用于卒中患者尚不明确。

预防及治疗：纳入3项小型随机研究142例患者的Cochrane综述显示目前对卒中后疲劳尚无有效的预防和治疗措施。其后的一项非对照研究显示跑步有氧训练联合认知行为干预治疗卒中后疲劳优于单用认知行为干预疗法。一项19例患者的小型研究显示小组教育可能有效。

指南及共识：目前卒中指南尚未推荐对疲劳进行筛查。对于卒中后疲劳患者，研究者推荐临床医师应该寻找潜在的可逆性病因，如贫血或抑郁，并进行治疗；对于没有情绪障碍或可逆性内科疾病的患者，推荐逐步锻炼和认知行为干预。

淡漠定义及表现：淡漠是指目的性行为，动机和认知减少的疾病。其具有独特的生物学相关性，临床病程以及治疗方法。然而其症状上与抑郁多有重叠，如感情迟钝，兴趣丧失或者精神运动性迟滞，鉴别上较困难。

筛查及诊断：可通过淡漠量表，淡漠评估量表或老年神经精神量表对患者进行评估，后者需要知情人提供相关神经精神症状的严重程度和频率的信息。2009年推出的淡漠诊断标准包括：动机减少或丧失超过4周或以上（核心症状），两种其他症状（目标性行为，认知活动或情绪减少）和功能障碍。需排除与淡漠类似的症状和疾病。该诊断标准是基于痴呆患者淡漠研究，其是否适用于卒中患者尚不明确。

流行病学：在一项纳入24项研究2706例患者的meta分析中，卒中后120天淡漠的患病率为34.6%.女性患者，使用医师评估量表（与患者自评量表相比），以及有复发性卒中患者中淡漠更常见。在队列研究的随访中淡漠症状缓解的患者比例为44%-67%，随访中新发淡漠的患者比例仅为7%.相关因素：一项横断面研究显示，淡漠与教育程度低，认知功能障碍（特别是注意力，集中力，工作记忆以及推理能力）发生率高以及残疾程度重相关。40%的淡漠患者合并发生抑郁。没有证据显示病灶部位或卒中亚型与卒中后淡漠相关。研究者进行的一项前瞻性研究表明卒中后3-6个月诊断为痴呆与15个月淡漠的发生相关，但淡漠与患者年龄，性别，严重程度，既往精神病史，目前抑郁症状或者是否与家人生活在一起均不相关。淡漠与功能预后更差相关，且其后发生抑郁的风险更高。

治疗：没有足够的证据支持对卒中后淡漠的患者进行治疗。一项入选137例卒中伴抑郁患者的随机对照研究显示900mg/天奈非西坦治疗4周或更长时间与600mg治疗和安慰剂相比，可改善淡漠量表评分（次要终点）。

躁狂定义及评估：躁狂定义为显著且持续性情绪高涨，易激惹，伴有精力或活动行为方面的改变，不是由于其他精神疾病引起的，且排除谵妄状态。伴随症状包括多动，强制性演讲（非常健谈很难打断），思维奔逸，夸张，睡眠减少，注意力分散或者错误判断。上述症状需导致严重的痛苦，或者导致社会功能，职业功能或其他重要功能的障碍。卒中后躁狂的临床表现与原发性躁狂相似。研究者制定了三种量表对躁狂症状进行评估，但没有研究使用这些量表用于卒中患者。

流行病学：卒中后躁狂的文献十分有限，但已有数据认为其患病率很低（≤2%），目前仍缺乏很好的流行病学数据。在一项对既往50年发表的文献进行分析的综述中，纳入了32项报告和研究，共49例患者。所有患者均为隐匿起病，一般的患者是在卒中后最初几年出现的躁狂症状，其他患者是在卒中后1-24个月内出现症状。

其他：研究者没有发现卒中后躁狂的前瞻性研究，也没有报道其相关因素以及预防和治疗性研究。除了在上述综述中提到典型的患者一般为男性，存在血管性危险因素以及右侧大脑半球病灶。

卒中后人格障碍定义及表现：DSM-5对人格障碍的三组类型进行了区分；A组包括偏执型，精神分裂症型，和分裂型人格障碍。这些患者通常表现为古怪或反常。B组包括反社会型，边缘型，表演型，和自恋型人格障碍。这些患者通常表现为戏剧性，情绪化或不稳定的。C组包括回避型，依赖型，和强迫型人格障碍。

对于人格障碍的患者，其改变必须是长期性的。因此需要对患者进行随访。但研究者没有发现任何一个对卒中患者进行的随访研究。一项英国的横断面研究显示，卒中后患者人格障碍的发生率为0.8%，而无卒中人群为0.4%；尚不清楚人格障碍是否可在卒中之前出现。目前尚没有标准的卒中后人格改变的定义。

评估：对于人格改变的评估十分困难，因为很难获得卒中前人格相关的信息。神经精神问卷（NPI）只能获得卒中发生后患者的行为改变，其中有关脱抑制和易激惹的问题通常被归类为人格改变。易激惹的特点为没有耐心，易怒，快速的情绪改变或容易争吵；脱抑制的特点包括冲动，不得体的行为或者行为粗鄙。

流行病学：卒中后易激惹的估计患病率为12%-53%.一项研究显示易激惹比抑郁和淡漠的发生率更高。伴有抑郁，情绪不稳以及认知功能障碍的患者易激惹的发生率更高。脱抑制估计患病率为6%-76%，可能由于不同的研究机构使用量表差异所致。易激惹和脱抑制均有随时间而好转的趋势。

相关因素：研究者发现了存在与病灶部位相关性的研究，但脱抑制，易激惹或激越等与病灶部位的相关性尚没有一致性结论。易激惹和激越与总体精神病理学改变，抑郁和焦虑以及认知功能障碍相关。

治疗：研究者没有发现有关卒中后人格改变，脱抑制或易激惹的预防性和治疗性研究。在一项对卒中后抑郁患者的双盲随机对照研究的事后分析中，抗抑郁药物治疗显著改善易激惹症状。

重度精神病以及精神症状定义及表现：本文提到的重性精神病是指思维的内容发生了严重的扭曲。除卒中之外其他的病因也可导致精神症状，包括谵妄，痴呆或者抗精神病药物，多巴胺能受体激动剂使用等。最常见的重性精神病的症状包括幻觉和妄想。妄想是指患者根据矛盾的证据得出的坚定不移的固定信念；幻觉是指患者异常的感觉，而其他人感觉不到。其发生形式多样，可以很简单，如闪光或单独的声音；也可以很复杂，如看到整个场景，听到声音，看到比正常小的物体。

评估：大部分研究者采用神经精神问卷（NPI）来评估卒中患者的幻觉，而不是更特异性的量表，如阳性和阴性症状量表以及简易精神疾病评估量表。尚没有研究评估最适宜卒中患者使用的量表。

流行病学：研究者没有发现高质量的流行病学研究数据。两项住院注册研究显示仅有0.4%和3.1%的卒中患者发生精神障碍。卒中中位时间6.1个月后其发生率为每1000人年1.11.不符合精神病标准的单独精神症状更常见，如一项荷兰的研究显示妄想发生率为3-10%，幻觉发生率为4%.与其他类型卒中相比，枕叶卒中患者幻视的发生率更高。皮层卒中患者幻视的发生率为0.8%，而皮层下卒中患者更常见。

相关因素：没有足够的信息证实病灶部位与重性精神病或精神症状之间的相关性。在一项纳入1008例卒中患者的回顾性研究中，重性精神病是唯一的与死亡率增高显著相关的神经精神障碍，但原因尚不清楚。

治疗及预后：没有卒中后重性精神病病程及预后的前瞻性研究，也没有报道其预防和治疗的临床研究。

结论及展望本综述中所讨论的神经精神障碍之间有很大程度的重合。抑郁通常与焦虑和情绪不稳合并发生；疲劳是抑郁和焦虑的症状之一；淡漠与抑郁以及认知功能障碍均相关；人格改变与情绪不稳，抑郁以及认知功能障碍相关。这些症状的重合提示是否存在潜在的共同机制，如神经递质的波动，炎性瀑布反应，边缘系统功能连接紊乱，以及觉醒调节障碍等。

卒中发生的部位似乎与特异性症状的发生无关，幻视除外。几乎没有有关淡漠的研究，即使其像卒中后抑郁一样常见。症状的有效治疗和管理存在显著的差异。即使是像卒中后抑郁，也没有明确的证据表明如何治疗卒中后轻中度抑郁患者，如何管理因失语而不能有效评估情绪的疑似抑郁患者。

将来的研究应重点探索卒中后神经精神障碍的预后以及相关性，尤其是情绪不稳，人格改变，淡漠和重性精神病等，明确相关因素或可成为预防及治疗的潜在靶点。对每一种神经精神障碍需进行更好的预防性和治疗研究设计，或许可试用已经用于治疗其他疾病的干预措施。

原始出处：

Maree L Hackett, Sebastian Köhler, John T O'Brien, Gillian E Mead.Neuropsychiatric outcomes of stroke.The Lancet Neurology.May 2014 doi:10.1016/S1474-4422(14)70016-X