冠状动脉杂交技术（HCR）在冠状动脉血运重建中的应用争鸣

    随着愈来愈多合并多重高危因素的冠心病病人转诊至心脏外科，心脏外科医生面临着冠心病的手术风险愈来愈高。为了减少手术创伤，降低手术风险，冠状动脉搭桥技术不断改进，包括非体外循环下不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB）和微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB）。MIDCAB主要适用于心脏前壁的血管，尤其是左前降支（LAD），临床中远期疗效满意。虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适用于大多数病变简单的冠心病患者，但对于左主干病变、复杂的多支血管病变、慢性闭塞性病变（CTO）仍以搭桥术为主，再狭窄率较高，或PCI不能成功，或有一点风险。但其创伤小、风险低、恢复快，同时随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，仍为大部分医生和患者所青睐。临床随机研究表明，对于LAD病变，冠状动脉搭桥术的远期通畅率要优于PCI[1]。因此，1996年Angelini[2]提出冠状动脉杂交技术（Hybrid Coronary Revascularization, HCR）的概念，即对LAD进行冠状动脉搭桥术，对其余血管进行PCI术，已愈来愈多地应用于冠冠心病的治疗。

1. 杂交技术的患者选择
传统的冠状动脉旁路移植术（CABG）和PCI术是严重冠状动脉多支病变的标准治疗方式，但对于某些人群冠状动脉杂交技术可能为更佳的选择。

1.1 左主干及其分叉病变

随着支架技术的不断进步，左主干及其分叉病变已不再是PCI治疗的“禁区”，但支架内再狭窄率高、支架内再狭窄后再次介入治疗困难以及无事件生存率较低仍是目前PCI治疗的主要问题。对于这类病变，目前外科血运重建仍是“金标准”。

1.2 伴有复杂LAD病变的紧急LCX/RCA血运重建

患者以不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死等急性冠状动脉综合征为主要表现，通过急诊PCI行LCX/RCA等处犯罪血管的血运重建后能够缓解症状，但遗留有病变复杂、更适合外科手术治疗的LAD病变。在这种情况下，冠状动脉杂交技术可以在PCI术后，通过择期行MIDCAB来完成LIMA至LAD的再血管化。

1.3 靶血管过细/静脉桥不足

由于靶血管管腔直径过细，靶血管病变的部位不适于行外科再血管化（例如位于房室沟内的钝缘支病变），同时部分患者合并下肢静脉曲张，无充足静脉桥来源。对于因为上述原因而无法行静脉桥吻合的情况，更适于行PCI治疗。此外，对于胸壁接受过放射线照射史和需要再次手术的患者，PCI术可以避免因开胸所带来的一系列并发症。

1.4 高危合并症

高龄、左心功能不全、升主动脉硬化、病态肥胖、既往纵隔感染病史、严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重肾功能不全、胰岛素依赖型糖尿病、神经系统疾病以及恶液质患者，这类患者接受传统CABG治疗的并发症率较高，单纯接受PCI治疗则无法满足冠状动脉完全再血管化的要求。对于以上情况，冠状动脉杂交技术既能降低并发症的发生，又能达到完全再血管化的要求，故是此类患者的最佳选择。

1.5 血管条件较差

对于LAD存在严重病变，诸如慢性阻塞病变、细小、严重钙化、迂曲、弥漫长病变，使用PCI治疗的效果不佳。有文献报道，行PCI治疗冠脉多支严重病变患者，不完全再血管化发生率高达43％[3]，并显著增加再次血运重建的发生率。故对于病变血管存在上述情况的患者，应该首选外科LIMA-LAD再血管化。

2. LAD病变的外科血运重建方法

传统的冠状动脉搭桥术（CABG）是治疗严重冠状动脉多支病变的“金标准”，但常规的CABG需
要行胸骨正中切开，手术创伤大，术后可能引起纵隔感染；术中搬动心脏，引起升主动脉、二尖瓣瓣环损伤甚至心脏破裂；应用体外循环以及主动脉根部操作，引起
全身炎症反应，导致机体多脏器损伤，增加术后出血、血栓栓塞以及脑卒中、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭的发生率，当患者合并高龄以及左心功能不全、严重慢性阻
塞性肺疾病（COPD）、病态肥胖以及2型糖尿病等合并症时，手术死亡率和术后并发症率将显著升高。

MIDCAB选择胸骨左缘第4或第5肋间切口，针对LAD行非体外循环下外科再血管化，既可以避免胸骨正中切开，又能避免体外循环以及主动脉根部操作，在完成外科再血管化的同时将手术创伤降低至最低程度，促进患者术后恢复。随着医学的发展和技术的改进，相继出现了机器人辅助冠脉搭桥术（RACAB）、全胸腔镜下冠脉搭桥术（TECAB）等新型的微创手术技术，在确保外科再血管化质量的前提下，将传统MIDCAB的手术切口变得更为美观，同时避免了肋骨牵拉痛等并发症。

3. 非LAD冠状动脉病变的PCI治疗

自二十世纪七十年代以来，经皮冠脉介入治疗（PCI）经历了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）三个阶段，对于大多数病变简单的冠状动脉病变有着较好的早期预后，其创伤小、恢复快的特点使其得到广泛应用，同时随着DES的逐渐推广，支架内再狭窄的发生率有望进一步降低。但有研究显示，药物洗脱支架6-12个月再狭窄率为0-4％，仍低于LIMA-LAD 1年98％的通畅率，而大隐静脉桥1年的通畅率仅为70％-80％，因此认为通过外科技术将LIMA移植于LAD，其他冠脉病变应用药物洗脱支架，是冠脉杂交技术的理想组合方式。

4. 冠脉杂交技术冠状动脉血运重建的实施

冠脉杂交技术的成功实施基于心脏内外科医生共同决策与紧密合作，同时在两种血运重建技术之间的先后顺序、抗血小板以及恢复和预后方面也存在诸多争议。

4.1 先行PCI，后行MIDCAB

对于严重冠脉多支病变的患者，通过PCI术行非LAD病变血管的血运重建能够提供充分的侧枝循环供应，使随后的外科LAD血运重建过程更为安全，缺血心肌对于手术中LAD的阻断更能耐受；而一旦PCI效果不理想或术中出现意外，外科再血管化则作为最后的安全保障。同时对于因犯罪血管为非LAD冠状动脉的急性冠状动脉综合征的患者，急诊PCI能迅速通畅犯罪血管，使择期外科LIMA-LAD再血管化更为安全。这种血运重建顺序的缺点在于支架植入后双重抗血小板治疗大大增加了随后MIDCAB出血的风险；而如果停用抗血小板治疗药物，则会影响支架通畅率，造成支架内血栓形成。MIDCAB术后也无法常规行造影明确LIMA-LAD吻合情况。

4.2 先行MIDCAB，后行PCI

随着DES的广泛应用，目前大部分择期行冠脉杂交技术治疗的冠脉多支病变的患者，均先行MIDCAB完成LIMA-LAD的再血管化，在术后3-5天再行PCI完成余下血管的血运重建，既可在术后早期恢复抗血小板治疗，又能降低随之带来的出血风险，同时对于左主干严重狭窄的患者也能起到保护作用。但如果在PCI过程中出现并发症，或者遇到无法处理的复杂病变时，则需要重复行外科再血管化，增加手术创伤以及病死率；完成外科血运重建是残留有未处理的冠脉病变，增加围手术期风险。

4.3 同期行MIDCAB和PCI

随着经皮瓣膜治疗技术的兴起以及杂交手术室的出现，使得心脏内科和外科医生开始越来越多地尝试同期行MIDCAB与PCI。手术在位于杂交手术室或带有影像设备的大手术室中进行，MIDCAB术后即刻行冠状动脉造影明确LIMA-LAD吻合情况，同时通畅的LIMA-LAD旁路能为随后的进行的PCI提
供良好的安全保障，患者在同一间手术室内即完成完全再血管化，避免在传统手术室与导管室之间的转运以及相应的风险，给患者带来的不仅是手术上的成功，还包
括心理上的获益。但在外科术中即予以双重抗血小板治疗是否会增加术中术后出血风险，外科手术后全身炎症反应是否会增加支架内血栓形成这些问题仍存在争议。

5. 冠脉杂交技术的临床疗效

1996年Angelini等人[1]报导了冠状动脉杂交技术最早的病例研究，6名患者通过左前外侧小切口成功实施了MIDCAB，完成LIMA至LAD的再血管化，然后通过PCI同期或分期完成对非LAD血管的血运重建，仅1人因支架内血栓形成而需行传统的CABG治疗，表明了冠状动脉杂交技术的高度可行性和安全性。

在此之后，一系列关于冠状动脉杂交技术的单中心和多中心研究相继发表[2，4-9]，2007年Friedrich等人[10]回顾了既往的18个研究结果，总共367名患者通过冠状动脉杂交技术治疗冠状动脉多支病变，仅有0-2％的死亡率，同时相比传统的CABG治疗，冠状动脉杂交技术有ICU停留时间更短，住院天数更少的优点。

2008年Holzhey等人[11]发表了莱比锡大学单中心研究结果，这是迄今关于冠状动脉杂交技术最大样本量的报导，共入选117名患者，平均年龄64.6±12.03岁，16.2％为女性，其中糖尿病患者占24.8％，68.4％为冠状动脉两支病变，31.6％为冠状动脉三支病变，总共随访208个患者-年。围手术期死亡率1.9％，再次开胸止血5.7％，术后新发房颤7.5％，无脑卒中、肾功能衰竭，1年、5年生存率分别为92.5％和84.8％，无MACCE率分别为85.5％和75.5％，表明冠状动脉杂交技术对于多支冠状动脉病变的患者而言具有良好的安全性以及远期预后。

在我国，2006年赵强教授[12]报导了应用冠状动脉杂交技术的临床经验，入选29名患者，均为男性，平均年龄62.8±9.7岁。其中合并高血压23例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺病2例，陈旧性心肌梗死14例。冠状动脉造影提示二支病变10例，三支病变19例。29例共接受33根移植物，其中LIMA 27支，大隐静脉6支。共植入支架41个。平均每例心肌血管化2．5支。围手术期无死亡、脑卒中、出血、心肌梗死、心律失常、伤口感染等并发症。术后住院4～11天，平均7.5天。平均随访2.2±0.9年，无远期死亡和心肌梗死发生。术后所有患者心功能分级均为NYHA I级和Ⅱ级。该研究提示，冠状动脉杂交技术有较低的手术死亡率和手术并发症，尤其适用于对于心脏内外科均为高风险的冠心病患者，如高龄、左心功能不良、合并肾功能不全、慢性阻塞性肺病等。 {nextpage}

6. 冠脉杂交技术的争议

回顾过去的17年，冠脉杂交技术在冠心病治疗领域得到愈来愈多的应用，但尚有一些争议之处。

6.1 MIDCAB与CABG孰优孰劣的问题

MIDCAB创伤小，无胸骨并发症，同时无需体外循环辅助以及主动脉根部的操作，可避免体外循环所带来的全身炎症反应，减少机体免疫系统的激活和多脏器的损伤，减少术后出血和血栓栓塞等并发症的发生，降低术后的并发症率。但MIDCAB手术显露不如CABG，获取LIMA的过程可能会对移植物造成损伤，在跳动的心脏上进行血管吻合可能不及体外循环下可靠，影响远期通畅率。MIDCAB如果结合胸腔镜和机器人，则可进一步减少创伤，并能显著改善手术显露以及血管吻合条件。

6.2 MIDCAB与PCI孰先孰后的问题

需先行PCI的患者，虽然可通过随后的MIDCAB处理无法行PCI治疗的复杂病变，但支架植入后双重抗血小板治疗却大大增加了随后MIDCAB出血的风险，同时如果停用抗血小板治疗药物，则会影响支架通畅率，造成支架内血栓形成。对于先行MIDCAB的患者，虽然可以避免抗血小板治疗带来的出血风险，同时对于左主干严重狭窄的患者也能起到保护作用。但如果在之后的PCI过程中出现并发症，或者遇到无法处理的复杂病变时，则需要重复行外科再血管化，增加手术创伤。随着杂交手术室的出现，“一站式”（one-stop）冠脉杂交技术可以更方便地处理MIDCAB与PCI之间的顺序问题，MIDCAB术后即刻行冠脉动脉造影可以明确LIMA-LAD吻合情况，同时在行PCI时，外科医生能够真正地做到“standby”，及时处理在PCI术后遇到的一切并发症。

6.3 药物洗脱支架的应用对冠脉杂交技术的影响

随着药物洗脱支架的广泛应用，PCI术后支架通畅率较前有明显提高，虽然目前尚无药物洗脱支架与LIMA远期通畅率、以及PCI与全动脉化冠状动脉搭桥术(TAG)的临床随机对照研究，但有研究显示，药物洗脱支架6-12个月再狭窄率为0-4％，仍低于LIMA-LAD 1年98％的通畅率，而大隐静脉桥1年的通畅率仅为70％-80％，因此认为冠脉杂交技术将LIMA移植于LAD，其他血管应用药物洗脱支架，可达到手术创伤最小、远期疗效最佳的结果。

6.4 医疗费用的问题

冠脉杂交技术共包括MIDCAB和PCI两个手术过程，医疗费用比常规CABG或PCI要高，但对于合并多重合并症的高危患者而言，由于缩短了ICU时间和住院天数，总的费用可能与常规CABG或PCI治疗相当甚至更低。

7. 展望

毫无疑问，冠脉杂交技术掀开了冠心病治疗的新篇章，尤其对于合并多重高危因素的严重冠脉多支病变患者而言，是有效和安全的治疗手段。而杂交手术室的出现，使冠脉杂交技术变得更为简便，易于推广。但该技术仍处于起步阶段，技术的改进、患者的选择仍需心脏内、外科医生共同协力展开，而远期预后则更需要大规模临床随机对照试验的开展来证实。

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