梅奥经验：如何选择新型口服抗凝药？

在7月24日的西安会上，美国梅奥医学院的Win K. Shen教授，针对新型口服抗凝药（NOAC）的药物特征，以及如何个体化用药，进行了清晰详尽的讲解。

药物特征差异

目前，美国食品与药物管理局已经批准四种NOAC上市：达比加群（IIa因子抑制剂），以及阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班（Xa因子抑制剂）。我国批准的NOAC包括达比加群、阿哌沙班及利伐沙班。

四种药物的半衰期相近，都非常短。因此，药物起效、失效快，服药频率均为qd或bid。

临床试验证据

ROCKET AF研究：利伐沙班 20 mg qd vs. 华法林

RELY研究：达比加群 150 mg bid vs. 华法林

ARISTOTLE研究：阿哌沙班 5 mg bid vs. 华法林

ENGAGE AF-TIMI 48研究  依度沙班 60 mg qd vs. 华法林

对以上4项研究中超过71000例患者资料进行分析后发现：

1.脑卒中或全身性栓塞事件：NOAC不劣于华法林。

2.有效性和安全性结局

有效性

出血性脑卒中：NOAC优于华法林。

缺血性脑卒中、心肌梗死、全因死亡：NOAC不劣于华法林。

安全性

颅内出血：NOAC优于华法林。

消化道出血：NOAC劣于华法林。

3.大出血：NOAC优于华法林。

临床实践注意事项

1.警惕肾功能

● 4项研究均排除了肾小球滤过率（eGFR）<25-30 ml/min的患者；

● 经肾排泄率：达比加群80%，利伐沙班、阿哌沙班约30%，依度沙班约40%；

● 肾功能损伤是脑卒中、出血、死亡的独立危险因子；

● 对于>80岁的老年人，以及肾功能损伤患者（eGFR<50 ml/min），应谨慎使用达比加群150 mg bid；

● 肌酐清除率（CrCl）<50 ml/min的患者，应使用利伐沙班15 mg/d；

● 以下三项中，符合两项者，应使用阿哌沙班2.5 mg bid：年龄 80岁，体重 60 kg，肌酐 1.5 mmol/L；

● 对于eGFR>95 ml/min的患者，华法林较依度沙班更有效。

肾功能要点总结

● eGFR<50 ml/min、年龄>80岁或体重<60 kg的患者，需要调整剂量。例如，减小达比加群剂量至110 mg或75 mg bid，利伐沙班15mg qd，阿哌沙班2.5 mg bid；

● 终末期肾病（CrCl<15 ml/min或透析）患者不能使用NOAC。但是，Shen教授指出，在临床实践中，CrCl为 25-30 ml/min时，他通常就不再选用NOAC。

2.机械瓣膜不能使用NOAC

比较机械瓣膜患者使用达比加群vs. 华法林的RE-ALIGN研究发现，达比加群组的血栓栓塞事件及出血事件均高于华法林组，该试验因此提前结束。

3.抗栓治疗选择

4.亚洲人群

与非亚洲人群相比，亚洲人群发生脑卒中、全身性栓塞及出血的风险更大。

如何个体化选择NOAC？

● 减少缺血性脑卒中效果最佳：达比加群；

● 经肾排泄最多：达比加群；

● 每日一次剂量：利伐沙班、依度沙班；

● 对于有轻度肾功能损伤的高危患者，有明确的剂量调整指导：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；

● 严重肾功能损伤、机械瓣膜患者，应使用华法林；

● 华法林费用更低。

中国患者

● CHADS2和CHA2DS2-VASc评分未被证实；

● 随机对照试验显示，在减少脑卒中和出血风险方面，NOAC效果良好；

● 或可优先选择NOAC。