新英格兰医学：肺癌手术前后这样治疗，可以多挽救20%的病人

如果发现肺癌时能够手术这是非常幸运的，但是患者和家属往往在此时会比较焦虑，恨不得马上就安排手术，把肿瘤切除掉就可以安心了。如果晚一天手术就害怕癌细胞会扩散。

如果这个时候主治医生过来找家属谈话，一般是给出几个治疗选择。第一是马上安排手术，第二是先进行药物的新辅助治疗，然后再进行手术，这样会提升完整的手术切除率，降低复发风险。但如果这个时候患者家属问医生如果按照你说的第二个方式治疗，后面就一定不会复发吗？万一复发了怎么办？还有是新辅助治疗用什么药？需要花费多少钱？这些钱能被纳入医保吗？

一般来说就患者和家属关心的这些问题，医生没办法作出肯定回答。即便是肿瘤手术之前使用了新辅助治疗，这样提升了完整的切除率。但是没有人敢于保证100%以后永远不会复发了。一般来说医生只是会告诉你有这些治疗选择，患者和家属斟酌考虑，此时就能体现大家对相关知识了解的重要性了。因为在关键的时候患者和家属需要去自己去承担这个压力，承担治疗决策所能带来的受益以及可能的潜在损失。您如果感觉想找个医生让他们帮你抗下所有，你是基本上会失望的。因为肿瘤的各种治疗措施都没有绝对100%的事情。

一、肺癌新辅助治疗，降低术后复发风险

我们曾经给大家写过多篇文章，介绍可手术肺癌使用新辅助治疗会降低复发风险，刚刚新英格兰医学杂志公布了一项研究。通过他们的研究组合，可以让2年无复发生存率提升20%。我们一起看看具体是用的什么药，用药时间和剂量如何。

临床试验设计和无进展生存期

如上图所示，这是一项随机、双盲的三期临床试验，入组的患者都是II期、IIIA期或IIIB期（N2期）的非小细胞肺癌患者，这些患者按照等比例分组。用药组和对照组的治疗用药如下。

用药组患者在新辅助治疗阶段是每三周使用200毫克的PD-1抑制剂帕博利珠单抗（大家所了解的K药），联合使用基于顺铂的化疗，4个治疗周期后开始手术。辅助治疗阶段是手术之后每3周注射200毫克的帕博利珠单抗，最多用药13个周期。对照组只是将PD-1抑制剂帕博利珠单抗改为安慰剂。

总体的治疗效果如果下图所示，在中位25.2个月的随访时间后，用药组的2年无事件生存率是62.4%，而安慰剂组的无事件生存率是40.6%。相差了20%的左右。

总生存期和病理缓解情况

总生存期方面也有差别，用药组活过2年的患者比例是80.9%，而对照组活过2年的比例是77.6%。但是我们在4年后可以看到2条曲线就开始逐渐拉开了。此外在术后样本的病理反应方面，两组患者也是区别很大。比如18.1%的患者术后的肿瘤组织没有可见存活的癌细胞，而对照组则是4%。这部分产生完全病理反应的患者，后面复发的风险其实是比较低的。

二、讨论和启示

在宣传相关知识和理念方面，可能不管是做多少工作都不够。希望本文可以给到大家一些参考。尤其是即将要做手术治疗的患者，一定注意在肿瘤病灶还没切除的时候，使用PD-1抑制剂联合化疗进行新辅助治疗。这对于不管是肺癌、肠癌、胃癌等实体瘤，都是非常有益处的治疗策略。而一旦着急匆匆地手术了，患者身体没有主要的病灶负荷，其实再使用PD-1抑制剂不一定能达到好的效果。

而且大家也不要害怕化疗，其实整个治疗就是4个周期的新辅助治疗用了化疗，后面的辅助治疗没有用化疗。其实还是咬咬牙能扛过去。

参考文献：

Heather Wakelee, et al., Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2023; 389:491-503.