以TACE为基础的肝癌综合治疗，显著延长OS

TACE（transcatheter arterial chemoembolization），全称经导管肝动脉内药物灌注及栓塞术，指的是通过肝动脉向肿瘤营养动脉注入化疗药物及栓塞剂，发挥阻塞血管及局部化疗作用，导致肝脏肿瘤坏死，是不能手术切除的肝癌以及术后复发者的首选疗法，自诞生30年来经不断的完善和提高，已在全球得到广泛应用。

临床上，单纯TACE治疗晚期不可切除肝癌的疗效有限，客观反应率为3.9%~37.9%，中位生存期为5.0~15.5个月，1、3、5年生存率分别为36.0%~68.0%、13.0%~22.0%、5.0%~8.0%。为了克服单纯TACE的不足，需要在TACE的基础上，联合多种治疗手段以提高局部控制率。

TACE联合消融治疗:为了提高TACE疗效，主张在TACE治疗基础上酌情联合消融治疗，包括RFA、MWA以及冷冻等治疗。目前临床有两种TACE联合热消融治疗方式。序贯消融：先行TACE治疗，术后1～4周内加用消融治疗；同步消融：在TACE治疗的同时给予消融治疗，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤。中山大学肿瘤医院一项射频消融术 (RFA) 结合或不结合经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)用于肝细胞癌(HCC)的治疗情况进行对比研究，TACE-RFA 组与 RFA 组患者 1 年、3 年及 4 年整体存活率分别为 92.6%、66.6%、61.8% 以及 85.3%、59%、45.0%。TACE-RFA 组患者的整体存活率与无复发存活率均优于 RFA 组患者。

TACE联合靶向治疗：一项TACE联合仑伐替尼的研究纳入了388名初次治疗或初次复发的晚期肝细胞癌患者，患者被随机分配(1:1)采用乐伐替尼联合TACE或乐伐替尼单药治疗。研究结果显示，乐伐替尼联合TACE治疗组的中位总生存期为17.8个月，对照组为11.5个月;乐伐替尼联合TACE治疗的中位无进展生存期为10.6个月，对照组为6.4个月，乐伐替尼联合TACE治疗的客观缓解率为54.1%，对照组仅为25%，提高一倍以上。相关研究结果发表在消化道肿瘤杂志上。

另一项TACTICS研究纳入不可切除HCC患者156例，并随机分配至单用TACE治疗组（76例）或TACE联合索拉非尼组（80例）。结果显示，TACE联合索拉非尼治疗组的PFS显著延长至22.5月，而单纯TACE治疗组的PFS只有13.5个月。接受TACE+索拉非尼治疗的中位OS为36.2个月，接受单独TACE治疗的中位OS为30.8个月。在TACTICS试验中，与单独TACE治疗相比，TACE+索拉非尼虽然并未显示出明显的OS获益，不过却观察到具有临床意义的OS延长和PFS显著改善。

TACE联合放射治疗：立体定向放疗（SBRT）与TACE联合使用时，可提高局部缓解率，比重复TACE具有更好的抗肿瘤反应和生存获益，且不增加毒性。一项TACE联合SBRT与单纯TACE治疗不可切除的原发性肝癌的研究，纳入了96例HCC患者，TACE联合SBRT治疗44例，单纯TACE治疗52例。研究组和对照组中位生存期分别为18.1个月vs10.6个月。两组2年局部控制率分别为42.5%vs32.8%，3年局部控制率分别为35.8%vs22.5%。对肝癌伴门静脉癌栓患者，在TACE基础上可以使用门静脉内支架置入术联合碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置入术，可有效处理门静脉主干癌栓。

TACE联合免疫治疗：向TACE添加免疫检查点抑制剂可以增加肿瘤微环境中的浸润并改善CD8+ T细胞的功能，TACE和免疫检查点抑制剂的组合可以克服栓塞后由缺氧微环境诱导的抑制因子，例如PD-L1。因为TACE治疗后能促进新抗原的释放，使得联合免疫检查节点抑制剂PD-1抗体的治疗具有一定的合理性。德国进行的一项TACE联合PD-1单抗在中期肝癌治疗的多中心II临床研究，在第一次接受TACE治疗后2-3天，使用纳武单抗240mg静注，每2周一次，直到肿瘤进展或持续最长2年的免疫治疗。结果显示，ORR 为 71%， 中位PFS 为 6.14 个月 ，预估 中位OS达到28.32 个月。

TACE联合SBRT和免疫检查点抑制剂：港大研究团队的一项单臂II期临床研究，评估TACE、SBRT及PD-L1抑制剂Avelumab序贯治疗方案（以下简称START-FIT方案）的有效性和安全性。研究结果显示，经研究者评估证实的客观缓解率为67%，完全缓解率为42%，部分缓解率为24%，疾病控制率为70%。94%（31/33）的靶病灶出现消退；从治疗起始到实现缓解的中位时间为3.8个月，患者的中位缓解持续时间（DoR）长达20.2个月。

对于肿瘤多发、累及全肝、不可手术切除、可接受局部治疗的晚期HCC患者，需要充分发挥TACE的优势，同时综合运用多种治疗手段。TACE与灌注化疗、冷热消融、外科手术、放射治疗和免疫靶向等治疗方法联合运用是一个趋势，唯有如此，方能充分发挥TACE的优势，强强联合以达到最大限度的延长患者的生存期的目的 。