当高血压遇到慢性肾脏病，降压药如何选？如何用？

高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者降压药物的选择除了需要注意普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外， 还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、妊娠、老年等药物选择方面的注意事项。

目前，CKD 患者的降压药物按作用机制可分为以下几大类：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）、α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、利尿剂和其他类。

01 ACEI 和 ARB

ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。 与 ARB 类药物相比，ACEI 类药物易发生干咳、血管性水肿等不良反应，而ARB 类药物则较少发生此类不良反应。

ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

CKD 患者无论是否合并糖尿病，推荐 ACEI 或 ARB 作为首选降压药物，尤其是蛋白尿患者。 ACEI/ARB 对心肾有保护作用，还能降低尿蛋白，改善 CKD 患者的肾脏预后。联合使用 ACEI 和 ARB 可使低血压、高钾血症以及肾脏不良事件风险增高，因此不推荐两者联用。

ACEI/ARB 早 期可导致肾小球滤过率下降，增加高钾血症的风险，因此在 CKD 3~4 期患者使用 ACEI 或 ARB 时建 议初始小剂量，在开始或增加药物剂量后的 2~4 周内严密监测血压、血钾及血肌酐的变化，及时调整药物剂量。一般用药后血肌酐较基础值升高 30%以内时仍可谨慎使用，超过 30%时需要仔细分析合 并用药等原因，可考虑减量或停药。单侧肾动脉狭窄可使用 ACEI 或 ARB 治疗，但双侧肾动脉狭窄禁用 ACEI 或 ARB 类药物。

02 CCB

CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，该类药物在 CKD 患者中应用广泛，其肾脏保 护作用主要依赖降压作用。二氢吡啶类 CCB 根据药代动力学和药效学特点，可分为 1~3 代。

第 1 代 以硝苯地平片为代表药物，该类药物半衰期较短、生物利用度低、血药浓度波动较大，因此作用持续时间较短，对血压的控制时间短，难以实现 24 h 有效覆盖。此外，用药后可快速致血管扩张、交感 神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸、头痛等不良反应。舌下含服硝苯地平，药物吸收迅速，可导致全身血管扩张，外周血管血流量增加，心脏与脑血流量反而减少，引起不良反应增加，临床应当避免。

第 2 代以硝苯地平缓控释制剂为代表药物，该类药物通过改良为缓控释剂型而使药代动力学 特性有了明显改善。控释片以在胃肠道独特的膜控释技术 24 h 均匀释放，保证了药物治疗的长效性 和平稳性，一天一次给药即可。

第 3 代以氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等为代表药物，该类药 物起效平缓、作用平稳、半衰期长，抗高血压谷峰比高、血压波动小，其中，氨氯地平的左旋体降压作用是右旋体的 1 000 倍，2.5 mg 左旋氨氯地平的降压作用与 5 mg 氨氯地平相似。由于左旋氨氯地平服药剂量减少了 50%，因此不良反应发生率较低，若是因外周水肿不能耐受氨氯地平者，可考虑使用左旋氨 氯地平。 二氢吡啶类 CCB 主要作用于动脉，降压作用强，对机体的糖脂代谢无不良影响，因此临床上常 用于降压治疗。

与 ACEI/ARB 相比， CCB 在双侧肾动脉狭窄患者中使用较为安全。二氢吡啶类 CCB 适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。 此外，二氢吡啶类 CCB 降压作用不受高盐饮食影响，亦适用于盐敏感性高血压患者。

大多数 CCB 有负性肌力作用，对伴有心力衰竭或心动过速者，应尽量避免使用二氢吡啶类 CCB。 当心力衰竭者合并严重高血压或心绞痛时，其他药物不能控制而需使用 CCB 时，可选择安全性较好 的氨氯地平或非洛地平。此外，使用 CCB 的患者，少数可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

03 利尿剂

根据作用部位，目前常用的利尿剂可分为：①袢利尿剂；②噻嗪类利尿剂；③保钾 利尿药/醛固酮受体拮抗剂。利尿剂是临床常用的一线降压药物，特别适用于容量过多的 CKD 患者。利尿剂应从小剂量开始，避免出现低血压或 eGFR 下降，并警惕糖耐量降低、低血钾、低钠、高 尿酸血症等不良反应。在使用利尿剂时应当注意其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）的刺激作用，因此高肾素患者不建议选用。

04 α 受体阻滞剂

α 受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联 合降压治疗，临床上特别适用于夜间服用 α 受体阻滞剂控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺肥大患者。使用 α 受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。

05 β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。交感神经异常激活促进 CKD 患者肾脏功能恶化，β 受体阻滞剂在此类患者中 的应用已得到广泛认同。β 受体阻滞剂一般不作为单药起始治疗高血压。这类药物有心肾保护作用的优势，因此在临床上可用于任何分期 CKD 合并高血压的患者，特别适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。

β受体阻滞剂的个体差异较大，用药 期间应监测患者的心率。较大剂量长期服用 β 受体阻滞剂时，还应警惕药物引起的血糖升高、糖耐量异常或新发糖尿病增多。此外，非选择性β受体阻滞剂还会导致血钾升高，尤其是在禁食或运动期间，合并使用 RASiI时尤其要注意高钾血症的发生。

06 中枢性降压药

中枢性降压药常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。根据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分为2代。

第 1 代中枢性降压药：主要作用于 α 肾上腺素能受体，主要用于中、重度高血压患者，很少作为一线用药，通常与其他降压药物联用。

第 2 代中枢性降压药：主要选择性作用于 I1-咪唑啉受体，避免了第 1 代 中枢性降压药兴奋 α 肾上腺素能受体引起的不良反应。由于第 2 代中枢 性降压药的高选择性，其不良反应较少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等，极少产生胃肠道不适。临床可与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于治疗难治性高血压。该药对心脏血流 动力学的影响较小，也用于缓解吗啡成瘾后的戒断症状。

07 直接血管扩张药

目前临床应用的血管扩张剂主要有肼屈嗪和米诺地尔。

（1）肼屈嗪：该药可直接舒张外周血管平滑肌，松弛毛细血管前小动脉，使外周血管扩张，外周阻力明显降低，血压下降，也可以选择性地增加肾动脉及肢体动脉的血流量。由于该药可引起交感神经兴奋及水钠潴留，一 般不作为长期治疗高血压的首选药物，而常常与利尿剂及 β 受体阻滞剂一起使用，适用于严重高血压。 该药服用后易出现耐药，以及头痛、心悸、恶心等不良反应，长期大剂量使用还可引起类风湿性关节 炎和红斑狼疮样反应。肼屈嗪禁用于冠状动脉病变、脑血管硬化、心动过速及心绞痛患者。

（2） 米诺地尔：该药可以直接松弛血管平滑肌，还可以舒张微动脉阻力血管，明显降低外周血管阻力，作用明显而持久。该药口服后 1.5 h 内起效，最大降压作用在服药后 2~3 h 出现，降压作用可持续 24 h以上。该药适用于顽固性高血压和肾性高血压患者，对其他药物不起作用的高血压病患者也可选用本药。对肼屈嗪耐药者，该药仍可有效。米诺地尔的常见不良反应为多毛症。该药在欧美国家已经上市，在我国尚未上市。

08 其他新型药物

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶（NEP）抑制剂沙库巴曲和缬沙坦（ARB）按摩尔比 1：1 组成的共晶体。沙库巴曲进入体内经过酯酶代谢为活性产物，抑制 NEP 活性使利钠肽系统活性增强，发挥降压和靶器官保护作用，同时抵消 RAAS 激活的不利影响。最早美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治 疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者。近年在原发性轻中度高血压患者中的临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦可显著降低患者的平均收缩压和舒张压。除强效降压外，沙库巴曲缬沙坦对心脏、肾脏和血管也具有很好的保护作用，可降低高血压患者的心、脑、肾以及血管并发症的发生和死亡风 险。2020 年 ISH 指南中明确提出沙库巴曲缬沙坦钠可用于高血压人群中 HFrEF 的治疗。该药 适应于治疗高血压也已获得中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准。

值得注意的是，CKD 患者高血压的发生涉及多个发病机制，常常需要联合使用 2 种或 2 种以上降压药物。对血压≥160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，初始治疗即需要应用 2 种降压药物。 对于 CKD 患者，初始治疗联用方案中应包含一种 ACEI/ARB，联用形式包括不同药物自由联合或单片复方制剂。

总之，降压药物的使用原则则在降压的基础上应尽量使用对靶器官及预后有保护作用的降压药物，比如 ACEI/ARB。但目前大多数指南提出的 CKD 患者血压靶目标值都是基于诊室血压的证据，缺乏动态血压及夜间血压为基础的随机对照研究，因此期待越来越多的针对 CKD 患者的临床研究，未来 CKD 患者的血压靶目标值仍可能改变。

参考资料

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