当癌症遇上COVID-19：NCCN指南3.2022版COVID-19与癌症合并患者的管理

关于 COVID-19 患者结局的第一批大型人群数据由国际严重急性呼吸道和新发感染联盟世界卫生组织临床表征协议英国发布【1】。 数据显示，在因COVID-19住院的20 133名患者中，有10%有恶性肿瘤病史。 据报道，这些患者的住院死亡率显著增加（风险比[HR]，1.13;95%CI，1.02-1.24;P = .02）。 同时，重症监护国家审计和研究中心的人口水平数据显示，与其他病毒性肺炎（非 COVID-19）患者相比，入住重症监护室的癌症患者比例较低（2.5% vs 5.8%）。

在疫情期间，癌症患者作为一类特殊人群需要我们重点关注，由此NCCN指南针对这部分特殊人群给予了相应的管理建议。

肿瘤患者SARS-COV-2检测解释和传染性

建议使用下表来解释中度/重度免疫缺陷患者的SARS-CoV-2聚合酶链反应（PCR）/抗原检测。这些患者可能会在20天以上产生具有复制能力的病毒。建议结束隔离并请感染科专家会诊。

• 据报道，在中度或重度免疫功能低下超过20天，以及SARS-CoV-2检测结果阳性后>140天的患者中，检测到亚基因组SARS-CoV 2 RNA或发现恢复具有复制能力的病毒。从COVID-19中恢复的患者在发病后3个月内可继续检测到SARS-CoV-2 RNA和存在上呼吸道症状。然而，延长对病毒RNA的检测可能并不意味着更高的感染风险和传播风险。如果患者的核酸扩增检测持续阳性超过30天，额外的检测可能包括分子研究、确定PCR周期阈值（Ct），或在尝试鉴定有复制能力病毒的同时请感染科专家会诊。

• 与有复制能力病毒脱落＞20天相关的免疫功能低下情况包括：实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者接受积极治疗、实体器官移植和服用IST、接受CAR-T细胞治疗或HCT（在接受移植或口服免疫抑制剂治疗2年内）、中度或重度原发性免疫缺陷、用高剂量皮质类固醇进行积极治疗（即，使用≥20mg/天的强的松或等效药物持续时间≥2周）、烷化剂、抗代谢药物、移植相关免疫抑制药物、归类为重度免疫抑制的癌症化疗药物、其它免疫抑制或免疫调节的生物制剂。

SARS-COV-2阳性患者抗癌治疗的考虑事项

• 延迟癌症导向治疗的持续时间取决于临床SARS-CoV-2感染的严重程度（即轻度、中度、重度、无症状）、恶性肿瘤的类型和状态、延迟治疗导致的癌症复发和进展的风险、共病、治疗的类型和强度以及治疗方案的不良反应。

• 如果由于不受控制的癌症而迫切需要抗癌治疗，应在肿瘤内科医生的指导下实施。

a.SARS-CoV-2感染严重程度患者分级：

轻度疾病定义为有COVID-19的体征和症状（如发烧、咳嗽、喉咙痛、不适、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失），但没有呼吸短促、呼吸困难或胸部影学异常的患者。中度疾病定义为在临床评估或影像学检查时出现下呼吸道疾病的患者和室内空气环境下血氧饱和度(SpO2)≥94%的 患者。

重症定义为在室内空气环境中SpO2低于94%、动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）<300 mm Hg、呼吸频率>30次/分钟、或肺部浸润>50%的患者，包括辅助 供氧（通过高流量设备吸氧或接受无创通气）的患者。

危重症定义为存在呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍的患者，包括接受机械通气和体外机械氧合（ECMO）的患者和存在终末器官功能障碍的患者。

b.对于SARS-CoV-2检测结果呈阳性的无症状患者，一些医务人员将抗癌治疗延迟的持续时间更短。

对显著暴露于SARS-COV-2的患者进行癌症导向治疗的考虑事项

• 显著暴露于SARS-CoV-2后，病毒传播的确切风险尚不清楚，取决于许多变量（如受感染者的症状、接触的持续时间和接近程度、室内通风、宿主易感性、病毒变异）。家庭接触者是SARS-CoV-2传播的最高风险。

• 如果患者发生病毒传播，COVID-19潜伏期上限为14天。

• 延迟抗癌治疗的持续时间取决于恶性肿瘤的类型和状态以及推迟治疗导致癌症复发和进展的风险。如果由于癌症无法控制而迫切需要进行抗癌治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。

c. 根据CDC的定义，SARS-CoV-2显著暴露是指与已知感染SARS-CoV 2的人有过密切接触（在6英尺[约为1.83米]内，24小时内总共接触≥15分钟）的患者。更具传染性的 病原体，传播可能需要更少的暴露时间

癌症患者的COVID-19管理

• 癌症的异质性、不同癌症治疗方案的复杂性和数量以及COVID-19患者临床的变异性，试图用单一方法来管理所有癌症患者的新冠肺炎是行不通的。

• 癌症患者对COVID-19的治疗建议与非癌症患者基本相似；然而，一些新的疗法已经可用，表明对癌症患者和/或其他更严重疾病的危险因素有相应的好处。

• 下边列出了目前可用的COVID-19治疗方案、给药剂量和临床适应症。

• 关于基于COVID-19的检测、感染控制措施和当前治疗的循证数据的综合信息，建议访问：美国国立卫生研究院和传染病学会新冠肺炎指南。

癌症患者的COVID-19治疗情况

d单克隆抗体治疗不应用作新冠肺炎疫苗的替代方案。接受单克隆抗体治疗的患者仍应接种新冠肺炎疫苗系列；然而，单克隆抗体治疗会干扰疫苗产生的免疫应答。注意，新冠肺炎疫苗接种状态不应影响使用单克隆抗体治疗新冠肺炎的决策或治疗时间。

e从COVID-19的恢复期血浆最好是从先前已经接种过疫苗的Omicron变异体患者中获得。新冠肺炎恢复期血浆可通过美国血液中心获得

f有新证据表明，高滴度新型冠状病毒肺炎恢复期血浆可能对持续感染SARS-Cov-2的免疫功能低下患者（尤其是B细胞受损患者）有益。

仅限成人使用。对于儿童用药，请咨询您的药剂师。参见NIH和美国儿科学会（AAP）。

h.使用预充注射笔/150 mg或200 mg（非预充注射笔）单次皮下注射。将Sarilumab 400mg加入100 cc 0.9%NaCl重新配制，静脉输注1小时。

i. Sotrovimab、Casirivimab/imdevimab和Bamlanivimab/Etesevimab在历史上曾被使用过，但不再推荐使用。

与COVID-19相关的合并感染和继发感染

SARS-CoV-2引起的大流行在全球范围内持续发展，有关新冠肺炎的数据或信息正在迅速变化。因此，我们鼓励读者参考最新的文献和资源进行更新。

未解决的新冠肺炎

未解决的新冠肺炎管理问题强烈建议请感染科会诊

• 在继续对SARS-CoV-2检测呈阳性的无症状患者中，在确定开始或恢复抗肿瘤化疗、CAR-T细胞治疗或HCT方面仍然存在挑战。临床决策应根据治疗的紧迫性、COVID-19进展的风险、病毒载量的评估等临床因素进行个体化治疗。

• 在癌症患者中使用辅助IL-6或JAK抑制剂免疫调节治疗的风险效益比尚未明确，特别是在患有更严重疾病或化疗相关免疫抑制的患者中。

• COVID-19恢复期血浆在门诊或住院使用的具体使用应根据特定患者个性化。

• 免疫刺激性抗肿瘤药物（如PD-1/PD-L1抑制剂）和COVID-19增强肺部和/或全身炎症反应的风险以及在早期辅助免疫调节治疗中的作用尚不明确。

• 不建议对SARS-CoV-2 RNA进行重复RT-PCR检测，除非患者在第20天后继续出现症状。持续的RT-PCR阳性结果的意义尚不清楚。RT-PCR法检测SARS-CoV-2 RNA，但不能区分具有复制能力的病毒和非活性病毒。

• 一些实践使用RT-PCR Ct作为病毒载量的半定量测量方法。Ct值越低，病毒载量越高。由于缺乏临床验证，Ct值测量COVID-19常规管理和抗癌治疗时机中的应用受到限制，临床决策不应仅基于Ct值。由于许多混杂因素（如PCR机器、样本收集方法、从样本到检测的时间），美国病理学家协会对常规使用和目前RT-PCR Ct测量缺乏标准化提出了担忧。

• 一些高传播性的变体或亚变体可能在较短的（<15分钟）暴露时间内或不合适的防护下传播。

参考文献：
【1】Docherty  AB, Harrison  EM, Green  CA,  et al; ISARIC4C investigators.  Features of 20 133 UK patients in hospital with Covid-19 using the ISARIC WHO clinical characterisation protocol: prospective observational cohort study.   BMJ. 2020;369:m1985. doi:10.1136/bmj.m1985PubMed

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