举宫器对子宫内膜癌患者手术预后的影响

2020年7月29日本号发布了AJOG“术中应用举宫器对子宫内膜癌患者肿瘤预后的影响：一项来自西班牙15个妇科肿瘤中心回顾性研究报告”，阅读人数不足3000人次，该多中心回顾性分析的核心观点：

1.局限于子宫的内膜癌采用腹腔镜手术，举宫器的使用对于内膜癌预后结局更差。

2.举宫器可能通过增加宫腔压力而破坏局限于子宫的病灶，恶化肿瘤预后。

3.这可以宏观(肌层破裂)和微观(肿瘤微环境) 假设来解释。

4.应重新考虑举宫器在肿瘤外科手术中的应用。

术中应用举宫器对子宫内膜癌患者肿瘤预后的影响：一项来自西班牙15个妇科肿瘤中心回顾性研究报告

2021年1月新一期的AJOG再发一文有关举宫器与子宫内膜癌预后的关系，现予以梳理，以飨各位

一.研究背景

早期子宫内膜癌患者的主要治疗方法是手术，包括全子宫切除术和双附件切除术并进行手术分期。子宫内膜癌患者腹腔镜手术时，举宫器是常用的设备，目前仅有有限的回顾性研究数据表明举宫器是否会影响肿瘤预后。在没有实质性证据支持的情况下，妇科医生只能根据个人选择和手术经验来决定是否使用。

二．研究设计

作者进行了一项回顾性多中心研究，以评估微创手术治疗中使用举宫器的早期子宫内膜癌患者（早期子宫内膜癌患者定义为，术前根据子宫肌层成像评估或在术中对手术标本进行评估而局限于子宫内的疾病）的预后。主要研究终点是复发率（RR）。次要研究终点是无复发生存期（RFS)、总生存期(OS)和复发模式。

1.     队列选择和研究变量（图1）

2.    统计分析

数字变量使用平均值（标准偏差）汇总；评估举宫器对无病生存期的影响，采用Cox回归模型，逻辑回归分析评估两组之间复发模式的差异。竞争风险模型评估使用举宫器对总体生存的影响。

3. 统计结果 

两组基线特征方面均保持平衡（表1）。

FIGO分类、辅助治疗、复发模式见表2。平均随访期无差异（45.67 vs 43.35个月）。随访期间共有272例患者复发，其中205例患者使用举宫器（11.67％），67例患者未使用举宫器（7.4％）（P <.001）。共有176例死于子宫内膜癌：其中使用举宫器组137例（7.8％）未使用举宫器组39例（4.3％）。

三．生存分析

1.     调整II型组织学，阴道近距离放射治疗，EBRT，化疗和FIGO分期后，使用举宫器组复发率要高于未使用举宫器组（[HR，2.31；95％CI，1.27–4.20；P =0 .006 ）（表3）。

2.     使用举宫器组无复发生存期的降低仅在FIGO I–II中具有统计学意义（HR，1.74；95％CI为0.57–0.97；P = 0.027），而在FIGOⅢ中则无统计学意义（HR，2.22；95％CI，0.85-5.83；P =0 .1）。

3.     根据多项式回归模型，两组之间的复发模式均未发现差异（卡方为1.74；P = 0.63）。两组中大多数复发均以腹腔内复发（分别为34.63％和37.31％）或内脏转移（分别为35.12％和34.32％）为主。

作者还评估了基于举宫器子类型（气囊与无气囊装置）的无复发生存期的差异。将Cox回归模型调整为使用举宫器组。结果显示两组之间均无统计学差异（HR=1.41， 95％CI为0.71-2.78；P = 0.33）。

4.关于总生存期，使用举宫器组与FIGO I–II较高的死亡风险之间存在统计学上的显著关联（HR =1.74；95％CI为1.07–2.83；P =0 .026 ），但在FIGOIII中则未有影响（HR=1.02；95％CI为0.54-1.9；P = 0.96）（图2）。

四.  讨论

1.     主要发现

这项回顾性多中心队列研究表明，对于接受早期子宫内膜癌微创手术的患者，使用举宫器复发率更高，无复发生存期更低，总体生存期更低。

2.    结果

正如在其他妇科肿瘤（如宫颈癌）中所已知的那样，当将局限性疾病暴露于腹膜腔时，患者的肿瘤学结局不良。在早期子宫内膜癌中，子宫肌层可作为防护屏障，举宫器可能会对其造成医源性伤害。

3.    两种假说

首先是宏观损伤假说。在任何举宫器（有或没有球囊）的置入及其使用过程中（特别是在萎缩性子宫中），都有可能会削弱子宫肌层的屏障作用，医源性导致子宫破裂并使肿瘤向腹膜腔和手术区域扩散。

第二个假设是传播的微观途径。举宫器使子宫腔内的压力显着增加，根据Pascal原理产生整体扩张。压力增加可能导致肿瘤细胞超越子宫肌层屏障的能力，被动通过输卵管和淋巴管腔扩散到子宫腔外。

五．结论

本研究表明，在早期子宫内膜癌（FIGO I–II）患者使用举宫器会导致较差的肿瘤学结局。无论使用哪种类型的举宫器，患者的无复发生存期，总体生存期都较低，复发方式无差异。这一结果有待于前瞻性临床试验的证实。

Am J Obstet Gynecol 2021;224(1):65.e1-65,e11.doi:10.1016/j.ajog.2020.07.025.