BMJ：腹主动脉瘤破裂治疗方法的比较

治疗腹主动脉瘤破裂主要有两种方法，开腹手术和腔内修复术。开腹手术的主要优势在于不必进行影像学检查，可以快速拯救生命。但在不适合开 放手术，或具有介入指征的条件下，可在CT检测后行腔内修复术。

腔内修复术的侵入性较小，大多数情况可以在局部麻醉下完成，避免了一些威胁生命的特殊 情况，如患者在全麻状态下出现严重的低血压。

目前临床上对两种术式疗效进行比较的证据还比较匮乏。瑞士的一项研究表明，这两种治疗方法效果相同。另外两个小规模的随机对照试验，也未发现两种方法治疗后的死亡率存在差异。

英国的鲍威尔等报道，比较腔内修复术治疗与开腹手术30天死亡率并无统计学差异，但在预先设定的亚组分析中发现，女性比男性更可能从腔内修复术治疗中受益，因为女性接受开放手术的死亡率更高（57%）。另外，腔内修复术组患者出院率比开放手术组高（94%VS 77%）。

但该研究指标可能并不理想，具有一定的局限性，因为现代的重症监护措施可以使患者在没有获得长期受益的情况下至少存活30天。而在评估男性与女性患者接受腔内修复术治疗的整体疗效时，仍需要对其长期成本效益进行评价。

在许多国家，开腹手术的疗效已经得到了很大的提高，其原因主要在于大量输血（术前输注血浆和血小板治疗），以及早期预防和治疗腹部筋膜室综合征。

患者接受腔内修复术比开腹手术的平均手术时间长10分钟，两者的术前死亡率分别是6%和7%.这些数据表明，医院必需具备有效的抢救设备，并能及时安全地缩短术前影像检查时间。

瑞典一项涉及4000多例患者的研究表明，手术治疗腹主动脉瘤破裂后的额外危险度可持续90天。该试验中局麻状态下完成实施腔内修复术的比例较低（36%），而另一项涉及43名患者的试验结果显示，在局部麻醉下行腔内修复术的比例为77%.经皮穿刺行主动脉腔内修复术有助于在局麻下治疗更多的病人，苏黎世和厄勒布鲁也有类似的报道。

该研究缺乏对术后腹腔内压力变化有效的常规监测，而且研究的主要结果中包括了未经确诊为腹主动脉瘤破裂患者的数据。如果排除未经确诊为腹主动脉破裂的患者，尽管试验结果没有改变，但接受腔内修复术的确诊患者少于150人，会使相关方面比较的可靠性下降。

我们希望能够通过改良研究方法，以解决现有研究的局限性。例如，将直接出院率改为提高1年生存率，甚至更长时间的生存率，或改为长期医疗费用等。同时，外科治疗中心也可对腹主动脉瘤患者采取优先处理。

尽管目前腔内修复术已经是欧洲最普遍的手术方式，但在紧急情况下，医生们还是会很自然的使用最熟悉的开腹手术。因此我们相信，腔内修复术仍有很长的路要走。

原文出处：

Björck M.Surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm.BMJ. 2014 Jan 13;348:g95. doi: 10.1136/bmj.g95.