我是如何打通临床思维的任督二脉

金庸先生的武侠小说里经常会提到主人公突然有一天，打通任督二脉，意味着脱胎换骨，武功突飞猛进。这似乎很神秘，因为书中的大多数人尽其一生却依旧武功平庸，那有什么样的妙计或者绝窍能让人一下开窍呢？

对于任督二脉的来由，我不懂中医，因此百度查阅相关内容如下：

任督两脉原属于奇经八脉，因具有明确穴位，医家将其与十二正经脉合称十四正经脉。任脉主血，为阴脉之海；督脉主气，为阳脉之海。也就是说，任督两脉分别对十二正经脉中的手足六阴经与六阳经脉起着主导作用，当十二正经脉气血充盈，就会流溢于任督两脉；相反的，若任督两脉气机旺盛，同样也会循环作用于十二正经脉，故曰：「任督通则百脉皆通」。

实际上这个过程并没有那么神秘，例如郭靖练习降龙十八掌关键在于以勤补绌，在高人指点下加上自己每日苦练勤练，一招致胜。再如

对于很多年轻的医生而言，如何在职业生涯一开始就有一个良好的临床思维能力，打通临床思维的任督二脉，在其职业生涯中是至关重要的。我想以我个人的经历来谈谈如何打通临床思维任督二脉。

咳嗽的诊治临床思维

就以咳嗽的诊治为例吧，以前读书的时候，看《诊断学》里描述的咳嗽的鉴别诊断，书中是把咳嗽和咯痰放在一起描述的，咳嗽的鉴别诊断主要是从咳嗽的性质、时间与规律和音色去鉴别。‍

但是，如果我们仅仅根据这样的的临床表现去做诊断和鉴别诊断，诊断的准确性是相当低的，而在这样低的准确性基础上的治疗充满了随意性和盲目性。这就是我国目前咳嗽诊治让人非常不满意的地方，我经常遇到慢性咳嗽几个月甚至几年的患者，在很多家三甲医院就诊，用过很多药却无效，但经过我的治疗，一周内都能明显缓解甚至治愈。之所以会出现这样的情况，就是我们很多医生缺乏对咳嗽病理生理机制的了解，同时又不去反思和查阅文献导致的。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

相关文献：为什么咳嗽指南出了这么多，我们还是看不好咳嗽？

我自己在咳嗽诊治方面一开始也是没有章法，什么复方甘草合剂、愈甘糖浆、阿斯美、惠菲宁，还有一些中成药，什么人用什么药，常常是凭感觉用药，也缺乏对病人的随访，不知道用药效果如何。但我在临床上也发现，一些非常剧烈的咳嗽患者，即使用了复方可待因也不能控制；还有一些患者咳嗽与体位关系密切，但并没有心衰表现和证据；还有一些夜间咳嗽明显的患者当成咳嗽变异型哮喘治疗却没有效果。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

当时这些谜团在我脑子里时常盘旋，但我不知道所以然，直到我遇到了一个特殊的患者（参见《困扰他半年的咳嗽，为什么换药后第二天却奇迹般的好了？》），诊治他的经历给我留下了深刻的印象。我突然发现原来我们在咳嗽诊治上存在很多误区，包括没有系统的询问病史、没有系统地进行体检（比如咽喉的检查）、没有认真理解不同止咳药的成分和作用，等等。

那一刻，我突然感觉到咳嗽临床思维的任督二脉被打通了，紧接着我开始看大量有关咳嗽的文献（很多医生现在都不看文献了），然后整理成了幻灯片，又在之后的临床实践中注意收集病例，从不同的临床表现中去抓本质抓规律，从实践-理论-再实践这样的循环中，不断提高自己的认知。‍‍‍‍‍‍

参见：反复咳嗽30多年，病因也都知道，为什么还治不好？

误诊一定是坏事吗？

哮喘患者夜间咳嗽不缓解，我是如何让她第二天就完全缓解的？

心衰患者咳嗽持续，我该怎么办？

2.肺水肿的诊治临床思维

第二个我想要谈的故事是关于肺水肿诊治的内容。在以前上学和之后工作中，对于肺水肿的认识都史停留在心衰或者输液过多这两方面，但是在临床工作中曾经遇到不少难以解释的现象，我找不出原因，上级医生的解释也非常牵强。‍‍‍‍‍

后来，我因为从国外的专业网站上下载免费的文献，有一次看到了关于肺水肿的影像文献，在阅读的过程中，我看到了各种各样原因导致的肺水肿--梗阻后肺水肿、神经源性肺水肿、复张后肺水肿、肺栓塞相关肺水肿，等等，才发现自己以前是多么无知。

但是这么多种类型的肺水肿，我们要如何去发现和识别呢？如果去背这些影像表现或者类型，效果并不理想，因为患者的临床表现可以千变万化，但是如果我们抓住其本质，通过推理和演绎则能够帮助我们高效的诊断。‍

于是在之后的临床实践中，我不断诊断出各种肺水肿，不少都是科室的第一例，如：《突发气急，一个14岁女孩发生了什么？》一文中的负压性肺水肿让很多医生都开了眼界；《这样的肺部病变你见过吗？呼吸科医生为此吵了起来！》中病例，一开始大家都不知道如何解释，后来我用肺水肿形成的原理让大家理解负压性肺水肿的形成机制；在《胸闷气急来就诊，没想到抽出大量胸水，胸闷反而加重了，这样的错误你犯过吗？》一文中，我们知道了复张性肺水肿。

了解到这些还不够，我们还要知道如何预防肺水肿，在了解到肺水肿形成主要取决于毛细血管静水压和毛细血管内胶体渗透压两者的变化，如果静水压上升和（或）胶体渗透压下降，就可能发生肺水肿。因此我一再教育年轻医生要合理输液，注意白蛋白的变化。

3.哮喘的临床思维

还有胸痛变异型哮喘的理解和认识，记得在门诊遇到过一些年轻患者不明原因胸痛，常规体检、常规心电图、胸CT和化验均未发现异常，询问病史中了解到患者有胸闷，我怀疑是否存在支气管哮喘，于是让患者做肺功能检查明确为哮喘。‍‍‍‍‍‍‍

后来我查阅文献，这方面的文献不算太多，书本上也没提到，所以很多人对此缺乏认识。不过，如果我们能够深刻理解哮喘的本质是气道高反应性，那么通过询问病史，我们是能够诊断出胸痛变异型哮喘的。‍‍‍‍‍

如《胸痛八年备受折磨问题出在哪  细问病史发现端倪答案肺功能》中误诊了八年的傅阿姨，之所以我能够诊断出来，就是因为我总结了病史的特点：（1）胸痛呈发作性，表现为夜间明显；（2）胸痛具有反复性，以秋冬季天气转凉后明显，每年均发作；（3）胸痛具有可逆性，在活动后如走楼梯时出现。

当然也有一些疾病类似哮喘但并非哮喘，也需要我们注意鉴别，观察其临床表现，结合肺功能认真解读，其实也并非什么难事（参见《每到夜间突发气急喘息，曾被当成哮喘》）。‍

4.呼吸困难的临床思维

在临床工作中，很多医生觉得处理呼吸困难的病人很棘手。之所以会这样，我观察的情况是，不少医生既没有认真观察、也没有详细询问病史和体检。对于一些显而易见的体征也缺乏思考和分析。‍

如《如何站在专科角度看问题》中第二个案例，这位女性患者发病非常之突然，心脏方面检查均无异常，如果我们能注意其呼吸运动非常诡异，同时完善肺功能检查，再对呼吸生理有所了解，进行深入思考，不难得出膈肌麻痹这个结论。

为什么会发生膈肌麻痹呢？在《孕妇咳嗽、背痛，拒绝做胸片，拖延数周到躺不下去再就诊，发现是绝症，医生非常遗憾—来得太晚了！》中，我们必须了解膈神经的走行，才能理解膈肌麻痹发生的机制，这位孕妇发生膈肌麻痹是因为其膈神经的是紧贴着纵隔走行，而患者的肺癌正好侵犯到了膈神经。

有的人不能躺，但有的人反而躺着更舒服，在《进行性呼吸困难、口唇发绀—通过一个病例深刻了解呼吸衰竭机制》一文中，我通过了解患者既往史有肝内门体静脉分流术这一特殊病史，再了解到患者的呼吸困难和体位的关系，然后通过理解呼吸衰竭的四大机制之一-动静脉分流，就能理解患者的临床表现了。

5. 如何打通临床思维任督二脉

要想打通临床思维的任督二脉，我的体会是：‍‍‍

1. 一定要多看书，年轻医生一定要养成每天看文献的习惯。有很多疾病，国内外的文献和书籍里（特别是要看国外文献）是有很全面的记录的，只不过我们很多人由于不看书不知道罢了。如果我们只是天天重复机械做着一样的事情，没有每天获得新知，那我们就与那个“做一天和尚撞一天钟”的和尚没什么区别，临床业务能力也很难提高。

2. 在临床实践中多观察多思考：我们有不少年轻医生日常询问病史不认真、也不愿意认真体检，仔细观察，就更别提在观察中思考，在思考中观察了。那么就难以发现问题、分析问题，更不用说什么解决问题了。所以，临床医生一定要贴近临床，多和病人接触，多和病人沟通很重要。

3. 善于总结规律，抓住本质。患者的临床表现是多种多样的，同样是呼吸困难，不同疾病、不同程度、不同的教育背景、思想观念的人感受是不一样的，只有抓住疾病本质、理解疾病规律，才有可能做到精准的诊断。

   最后，打通临床思维的任督二脉，需要各位年轻医生多学习、多思考、多观察，多总结，相信每个人都会成为工作中的诊断高手。