2017年ADA《糖尿病医学诊疗标准》更新要点逐一看！

Diabetes Care杂志在2017年1月增刊中发布了美国糖尿病学会（ADA）的《糖尿病医学诊疗标准——2017》（以下简称ADA指南）。基于最新证据，ADA指南对多项诊断和治疗推荐进行了更新。

ADA《糖尿病医学诊疗标准》旨在为临床医生、患者、研究人员、支付者等提供糖尿病护理、一般治疗目标的推荐，及护理质量评估工具。ADA每年都会对指南进行更新和修改，2017版指南的具体更新内容如下：

促进健康和减少群体差异
本章节源自2016年版“改善护理策略”章节，关注改善糖尿病人群的结局和人群差异。新增推荐评估患者的社会背景，并涉及当地社区资源以及提供自我管理支持的内容。

糖尿病的分型与诊断
新增1型糖尿病分期的新共识，并讨论提出统一的糖尿病分类方案，侧重于由血糖状态来指示的β细胞功能障碍和疾病阶段。
阐述糖尿病筛查和检测内容。对糖尿病前期和之前未诊断为2型糖尿病患者的筛查给出风险评估方法的举例。
≥9磅的婴儿不再被列为糖尿病前期和2型糖尿病发病的独立危险因素。
新增讨论牙科实践中筛查糖尿病的最新证据。
对妊娠糖尿病患者持续性糖尿病检测的推荐从产后6-12周改为4-12周。
单基因糖尿病综合征列出最常见的单基因糖尿病的形式。
新增移植后糖尿病内容。

综合医学评估与合并症评估
本章节为新增章节，包括2016版指南中“护理和综合医学评估基础”内容，并强调合并症评估在以患者为中心的医学综合评估中的重要性。
欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR-RISC）最新研究显示睡眠时间与胰岛素敏感性、β细胞功能相关，而近期另外一项研究发现睡眠质量差会导致糖尿病患者血糖控制不佳，降低胰岛素敏感性。基于新证据表明睡眠质量和血糖控制有关，指南建议将睡眠模式和持续时间的评估作为综合医学评估一部分。
将糖尿病合并症进一步扩展，包括自身免疫性疾病、HIV、焦虑症、抑郁症、进食行为障碍和严重精神疾病。

生活方式管理
本章节在2016版指南中名为“护理和综合医学评估基础”，关注于生活方式管理。
基于饮食因素会影响胰岛素剂量和血糖水平的相关证据，对处方灵活胰岛素治疗患者的营养治疗推荐进行更新，除碳水化合物计数之外，还包括脂肪和蛋白质计数。
久坐每30分钟应进行一次短暂身体活动。
强调在老年人中进行平衡性和灵活性训练的重要性。
新增一部分，列出需要转诊至精神健康医务人员的情况信息。

预防或延缓2型糖尿病
为帮助识别能从预防糖尿病行为中获益的人群，新版指南新增此章节：
强调使用评估工具或非正式危险因素评估来筛查糖尿病前期，并适时给予诊断测试的重要性。
基于B12缺乏与长期二甲双胍使用相关性的最新证据，建议定期测量B12水平并根据需要进行补充。

血糖控制目标
根据低血糖国际研究组建议，临床显著低血糖定义为血糖<54mg/dL（3.0mmol/L），血糖警戒值定义为≤70mg/dL（3.9mmol/L）。

2型糖尿病的肥胖管理
为了与其他ADA声明保持一致，并强化手术治疗在2型糖尿病治疗中的地位，将“减重手术”更名为“代谢手术”。
关于代谢手术的推荐有了较大改变，包括手术候选者的BMI阈值、心理健康评估和适当的手术场所。

血糖控制的药物治疗
本章节由2016年版指南题为“降糖治疗方法”章节更名为“血糖控制的药物治疗”，这部分仅强调药物治疗，生活方式管理和肥胖管理在其他章节分别讨论。
基于新证据显示B12缺乏与长期使用二甲双胍有关，推荐考虑定期监测B12水平并根据需要进行补充。
基于两项大型临床试验结果，推荐考虑对已有心血管疾病患者进行恩格列净或利拉鲁肽治疗，以降低死亡风险。
基于基础胰岛素+胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA） vs. 基础胰岛素+速效胰岛素 vs. 两针预混胰岛素的非劣效性研究结果，以及每日多次预混胰岛素方案 vs. 基础-餐时胰岛素治疗的非劣效性研究结果，在2型糖尿病患者联合注射治疗方案中新增联合GLP-1 RA治疗，以及预混胰岛素每日两次治疗失效后可进行预混胰岛素类似物每日三次注射。
考虑到对降糖药物的负担能力，列举非胰岛素药物和胰岛素的费用。

心血管疾病及风险管理
关于糖尿病患者的高血压治疗建议，针对无白蛋白尿患者可使用四类对心血管结局有获益的降压药物：ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
为优化产妇健康、减少胎儿危害，建议合并慢性高血压的妊娠期糖尿病女性血压控制目标为120-160/80-105mmHg。
新增描述心血管结局试验，以证明恩格列净和利拉鲁肽在某些糖尿病高风险人群中的获益。

微血管并发症和足部护理
强调医护人员与计划怀孕或已怀孕的1型或2型糖尿病女性，针对视网膜病变风险增加的情况进行沟通的重要性。
增加神经性疼痛的具体治疗建议。
强调专用治疗鞋对足部问题高风险患者的益处。

儿童和青少年
强调评估和转诊青少年社会心理问题的重要性。
由于意外怀孕和代谢控制不良与畸形风险相关，建议从青春期开始，对所有具有生育能力的女孩鼓励进行孕前咨询。
为应对当前肥胖流行带来的诊断挑战，展开了对青少年1型和2型糖尿病进行区分的讨论。
新增对近期代谢手术治疗肥胖青少年2型糖尿病患者非随机研究的描述。

孕期糖尿病管理
考虑到胎盘内胎儿血液循环的二甲双胍浓度和脐带血中的格列本脲水平，强调建议孕妇使用胰岛素治疗。
根据现有证据，不再强调餐前血糖自我监测纳入妊娠糖尿病管理。
为了方便，将妊娠糖尿病和已诊糖尿病孕妇的空腹和餐后血糖目标统一。

院内糖尿病管理
非重症糖尿病住院患者可采用基础胰岛素或基础+校正胰岛素方案，不推荐单一使用滑动胰岛素注射方法。
对肠内/肠外营养患者的胰岛素类型、治疗时机、剂量、校正、营养考虑给出更详细的推荐。