欧阳涛：乳腺癌患者腋窝淋巴结的处理进展

由《中国医学论坛报》和首都医科大学肿瘤学院联合举办的“2011年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）圆桌讨论会”于2011年12月19日在北京世纪坛医院召开。

　　纵览过去的一年间，乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清扫（ALND）等腋窝淋巴结处理领域相继有一些研究发表。在本次圆桌会议上，来自北京大学肿瘤医院的欧阳涛教授围绕2011年腋窝淋巴结相关问题进行了介绍。

　　■研究介绍

　　是否需要给予局部治疗？ ——IBCSG 23-01研究目的

　　在刚结束的圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上，国际乳腺癌研究组（IBCSG）23-01研究公布了最新结果。

　　研究名称 临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者中，前哨淋巴结有微转移者接受或不接受ALND的一项随机研究。

　　研究设计 临床腋窝淋巴结阴性、最大肿瘤大小≤5 cm的乳腺癌患者，其中接受保乳手术者占90%，放疗者占91%，内分泌治疗者占65%。在患者接受SLNB后，前哨淋巴结有微转移者，被随机分为ALND组与非ALND组。

　　研究结果 最后931例接受了分析，中位随访57个月的结果显示，SLNB组与ALND组的5年无病生存（DFS）率没有显著差异（88.4%对87.3%），ALND组与SLNB组的5年腋窝复发率为0.2%和1.1%。局部复发范围包括腋窝及内乳淋巴结。

　　研究结论 研究似乎提示，对于有前哨淋巴结微转移患者可考虑不进行ALND。

　　局部处理采用什么方法？ ——ACOSOG Z0011研究目的

　　2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布了美国外科医师学院肿瘤组（ACOSOG）Z0011研究结果。2011年，该研究最终结果发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2011, 305(6): 569]。

　　研究名称 针对前哨淋巴结转移的侵袭性乳腺癌患者，比较进行或不进行ALND的一项随机研究。

　　研究设计 这项Ⅲ期非劣效性研究入组了891例T1～T2N0期、1～2个前哨淋巴结阳性（含苏木素-伊红检测到的微转移）、接受局部病灶切除+全乳照射的患者，其中位年龄为55岁，T1期肿瘤约占70%，激素受体（ER/PR）阳性者约占80%。这些患者被随机分为ALND组与不接受进一步腋窝处理组。

　　研究结果 中位随访6.3年结果显示，SLNB的局部控制和生存情况不劣于ALND：两组的5年总生存（OS）率分别是92.5%和91.8%；两组的乳腺局部复发率分别是1.8%和3.6%，区域（腋窝、锁骨下）复发率分别是0.9%和0.5%，总的局部复发率分别是2.8%和4.1%。

　　研究结论 对于接受保乳手术（BCT）和全乳照射的1～2个前哨淋巴结阳性（含微转移）患者，单独SLNB组的生存不劣于ALND组。

　　1～3个淋巴结阳性者是否需要区域淋巴结照射？ ——MA.20研究目的

　　美国放射治疗学会（ASTRO，2009）和ASCO（2001）指南建议，全乳切除后的区域放疗用于肿瘤＞5 cm、阳性腋窝淋巴结数目＞3个者。2011年ASCO年会上，MA.20研究探讨了区域淋巴结照射对于有1～3个淋巴结阳性者的意义。

　　研究名称 探讨区域淋巴结照射治疗早期乳腺癌患者的一项组间研究。

　　研究设计 1832例腋窝淋巴结阳性或高危淋巴结阴性患者接受BCT后，被随机分为全乳放疗组与全乳放疗+ 区域（内乳，锁骨上）淋巴结放疗组。患者特征：中位年龄53岁，腋窝淋巴结阴性者占10%，1～3个阳性腋窝淋巴结者占85%，＞4个阳性淋巴结者占 5%，多数接受了辅助治疗。

　　研究结果 中位随访62个月的结果显示，两组的5年DFS率分别为84%和90% （HR=0.67，P=0.003），5年局部DFS率分别为95%和97%（P=0.02），5年远处DFS率分别为87%和92% （P=0.002），5年OS率分别为91%和92%（P=0.07）。

　　研究结论 全乳放疗中添加区域淋巴结照射可改善5年DFS，OS有改善趋势，但无统计学意义，但放射性肺炎和淋巴水肿的发生率升高。研究提示，对于有1～3个腋窝淋巴结阳性者可考虑给予区域淋巴结照射，但应注意相关毒性反应。

　　■热点讨论

　　1. IBCSG 23-01和ACOSOG Z0011研究是否可改变临床行为？

　　讨论意见：之所以大家对SLNB和ALND等问题如此关注，是考虑到ALND因淋巴水肿等相关并发症而影响患者的生活质量。

　　SLNB阴性者可避免ALND。而对于部分SLNB阳性者是否可避免ALND，2011年公布结果的IBCSG 23-01研究和 ACOSOG Z0011研究进行了分析。虽然两项研究中的局部复发风险基本可以接受，提供了一定的支持数据，但二者的意义有所不同。 ACOSOG Z0011研究中的患者接受了全乳放疗（涵盖腋下），而IBCSG 23-01研究是针对SLNB后有微转移的患者进行的。

　　不过，应该注意的是，对前哨淋巴结有瘤灶的病例决定不进行ALND需要承担一定的风险，而且临床上应该向患者说明是否进行ALND的复发风险情况。对于前哨淋巴结阴性者可以不进行ALND，而对于部分前哨淋巴结有瘤灶的病例不进行ALND也有了一些支持的证据，但代价是0.9%的区域复发率。

　　另外，Z0011研究和IBCSG 23-01研究均因未能入组充分的患者而不得不提前关闭，因此这些研究的统计效力可能不足以显示ALND是否必要。2011年圣加仑（St. Gallen）乳腺癌会议上还有学者提及，对临床腋窝淋巴结阴性者可进行腋窝超声±细针穿刺活检（FNAB）可能检出应接受ALND者。因此，对于这两项研究的结论和证据级别是否达到了可以改变临床实践的程度，仍需进一步探讨。

　　2. St. Gallen会议上有关“临床腋窝阴性者是否应进一步接受ALND”的几个投票，是否意味着对于ITC或＜2 mm微转移者倾向于不进行ALND？

　　讨论意见：这里还涉及了一个重要问题，那就是微转移的检测技术。

　　国外一些研究中采取的检测方法比较严格，采取多切面检查，切片间的间隔小于2 mm，切片越多，则检查越详细，而检查详细程度会影响检查结果，例如单一切面的微转移在多切面中就可能是大体转移。

　　实际上，目前在国内，由于检测方法等多种因素的影响，尚难以做到多切面的详细检查，因此现在准确界定微转移和孤立肿瘤细胞（ITC）有一定的困难。

　　另外，淋巴结活检术也与外科医生的操作有关，临床上的控制也有一定难度。而且淋巴结绝对阳性数目与淋巴结阳性比例数有不同的意义，2/2枚与2/4枚的意义是不同的。

　　3. “术中局部放疗”的相关证据及应用情况？

　　讨论意见：保乳手术后放射治疗是保乳治疗的重要组成部分，目前一般包括全乳放疗加瘤床放疗。术后全乳放疗需要的治疗时间长，因此研究者考虑在手术中对病灶局部进行放疗，这种处理对正常组织也有一定保护作用，也是希望通过缩短时间的放疗来解决保乳术后的局部控制问题，从而替代术后放疗。

　　近年来，已经有多项研究对于术中局部放疗的价值进行了探讨。其中，发表于《柳叶刀》（Lancet 2010: 376, 91）的 TARGIT-A研究结果比较引人注目。该研究提示，术中一次局部放疗与术后全乳放疗是等效的。全乳放疗包括腋下范围，而局部放疗则不包括腋下。不过，因为该研究的随访时间有限，具体的安全性问题还需要更长时间的观察。

　　TARGIT-A研究是一项国际前瞻性非劣效性Ⅲ期研究，针对2232例接受BCT的早期乳腺癌患者对术中放疗与全乳放疗进行了比较。结果证实，术中放疗可被考虑作为外线束放疗（治疗时间要额外多出几周）的一种有益补充：术中放疗组和外线束放疗组的4年局部复发率分别为1.2%和0.95% （P=0.41），两组的任何并发症和主要毒性反应发生率相似，不过术中放疗组的3级放疗毒性反应发生率更低（P=0.002）。

　　目前，我国也有中心引进了新型术中放疗系统，如北京大学肿瘤医院。未来，该技术有望给我们提供更多选择，使患者获益。