一文读懂肺内孤立性结节高危CT征象！

把握肺内孤立性结节的高危CT征象，对临床处理肺内孤立性结节是莫大的帮助。

肺内孤立性结节（SPN）常常使医生在诊断和治疗中处于进退两难的境地：既要避免良性结节的病人接受侵入操作（包括手术），又不能让切除的较早期肺癌发展为更晚期甚至不可切除的阶段。可切除的恶性SPN中，5年生存率达80%，而进展期肺癌5年生存率却低于5%，故SPN的正确处理意义重大。

什么是肺内孤立性结节？

肺内孤立性结节最大长径不超过3cm的肺内单个类圆型病灶（需除外肺不长和肿大的淋巴结）。狭义上是指圆形、直径1-3cm、边界清晰、周围为肺组织、无支气管阻塞征象、无肺内淋巴结转移的肺部病灶。直径超过3cm时称为肿块，多为恶性。

CT检查为术前肺内孤立性结节的主要诊断。它不仅可以观察肺内孤立性结节的自身信息，包括大小、形状、形态、边缘、密度等特征和强化曲线特征。还可以观察肺内孤立性结节与周围支气管、血管、胸膜的关系以及肺门及纵膈淋巴结肿大淋巴结及特点，观察有无远处转移。

注：其他检查缺点↓↓↓

• 胸片：易漏诊，难以判断病变性质

• 纤维支气管镜：对周围型结节价值不大

• 经皮肺穿刺活检：对小结节的穿刺困难，假阴性率高

• 痰、胸水细胞学检查：阳性率不够高

• 实验室检查：除特殊感染诊断外价值不大

• 临床症状和体征：常不典型，但也应重视肺外特征

• 超声、磁共振：作用有限，不首选

• PET-CT：价格昂贵，敏感性达95%，但特异性只有81%；假阳性多见于感染或炎性进程，假阴性多见于BAC、类癌、小于1cm的肿瘤。

• 01结节的大小和形状

较小的结节更有可能为良性。日本的相关研究正式：多角形、三维比值大于1.78的结节，多为良性。大的三维比值说明病灶的形状是扁平的（是“片”不是“块”），这是良性的特征。（PS：三维比值=（最大）横径/长径）

小于1cm的结节约为85%为良性；

小于2cm的结节约为60%为良性；

大于3cm的肿块多为恶性肿块。

02结节的形态

分叶征：结节各个方向生长不均衡，又受到支架结构的制约，所以在结节表面形成凹陷（切迹），凹陷（切迹）的深浅即分叶的深浅。

出现深分叶很大程度上是恶性，弦距与距长之比大于2/5为深分叶。肺癌病灶常见深分叶征象。浅分叶和无分者以良性结节多见。错构瘤及结核球可呈浅分叶。

03结节的边缘

（1）毛刺征

自结节边缘向周围伸展呈放射状排列的、无分支的、直而有力的针刺样结构，近结节端略粗。肺窗可见，纵膈消失。它是肺癌的高危CT征象。

（2）棘状突起

棘状突起：结节灶边缘的棘形（小三角形）突出，其顶端尖锐或钝圆。纵膈窗观察，肺窗可延伸为毛刺。棘状突起是分叶基础上想歪浸润肿瘤组织，故可以看作是分叶征的一部分，同样是肺癌的重要征象。

04结节的密度

（1）磨玻璃密度灶

在CT肺窗图像中高于肺实质的密度又没有掩盖血管和支气管（纹理）的高密度改变。局灶性磨玻璃密度影可见于不典型腺瘤样增生或细支气管肺泡癌等，也可见于炎症渗出、出血或肺泡积血。

根据纵隔窗是否可见实性成分可分为：单纯性磨玻璃灶（pGGO）和混合性磨玻璃灶（mGGO）。

• 单纯性磨玻璃灶：肺窗示为云雾样密度影，纵膈窗病灶未显示。病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影。

• 混合性磨玻璃灶：肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存，恶性可能性更大。

（2）结节内钙化灶

• 良性钙化：弥漫状、中央型、分层状、爆米花状。主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。‘

• 恶性钙化：偏心性、无定形或砂粒状钙化常提示恶性。

良、恶性结节钙化特点：

注意：在已知有原发肿瘤存在的情况下，其钙化类型不一定适用于以上规律。如：骨肉瘤或软骨肉瘤的病人，多表现为弥漫性；中心性和爆米花样钙化也可见于肿瘤或接受过化疗的病人。

（3）脂肪密度

结节内见脂肪密度提示良性结节。CT值可达-40~-120HU，测量时应用薄层扫描，厚层时可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪。50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度，胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度。

（4）空气支气管征

支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影。主要见于肺癌，多见于高分化腺癌。良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象。需要注意的是，有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别：CT增强裂隙周围干性物质不强化，空洞和支气管空气征周围组织强化。

（5）空泡征

结节内1-2mm的点状低密度透亮影。可见于50%的细支气管肺泡癌的病例中，偶见于良性结节。

（6）空洞

较为常见，可见于肺部的各种结节病灶。

癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均

结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶

炎性空洞：壁较厚、内壁光滑、可见气液面

转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均

韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺

05结节的周围征象

（1）血管集束征

结节周围血管呈非正常形态（近远端管径等粗）、非正常走行（弯曲走行向病灶集中）或直接与病灶相连。

I型：增粗血管引向肺内孤立性结节；

II型：多支血管引向肺内孤立性结节；

III型：正常血管延伸并进入肺内孤立性结节；

IV型：结节周围的血管稍受压或无明显变化。

其中，I型和II型多见于恶性结节，III型和IV型在良、恶性结节中均可出现。

（2）脐凹征

肺部球形病灶的边缘只有一个切迹，X线投影呈脐样凹陷。CT可显示凹陷处往往有集束的血管相连。则是肺部恶性肿瘤的较为可靠的征象。

（3）支气管截断征

支气管在病灶边缘或进入病灶后截断，管腔断端可平直、圆钝或呈锥状狭窄，支气管壁局部增厚，不对称，以病灶为中心逐渐变薄。则是肺部恶性肿瘤的较为可靠的征象。

I型：支气管突然截断；

II型：支气管锥形变窄；

III型：支气管走行病灶内，形态自然；

Iv型：支气管受压变窄；

V型：支气管走行病灶边缘，改变不明显或稍扩张。

其中，I型、II型和V型多见于恶性结节，III型多见于良性结节，IV型在良、恶性结节中均可见。

（4）胸膜凹陷征

自结节边缘达胸膜面的线状、索条状致密阴影，脏曾胸膜面小三角形或小喇叭状影（水样或软组织密度），底部在胸壁，尖向结节，线状影相连。典型的胸膜凹陷征得两端呈脐凹状，见于肺癌。胸膜凹陷征是周围型肺癌的常见影像学征象之一，对周围型肺癌的诊断有重要价值。

01结节的倍增时间

指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍所需要的时间。（类圆形病灶直径增加25%来计算，即1.25的三次方≈2）

良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准。

恶性结节的倍增时间大多为40~360天；良性结节为小于1个月或大于16个月。短期观察结节的生长率对结节定性有帮助。不同类型的肺癌其倍增时间不同——小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约90天，大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天。

CT是对肺内孤立性结节最好的非侵入性检查，把握肺内孤立性结节的高危CT征象，做成高质量的影像诊断，对临床处理肺内孤立性结节是莫大的帮助。

附：