什么是胆囊炎？急慢性胆囊炎有哪些区别？

什么是胆囊炎

一 急慢性胆囊炎有哪些区别 一

胆囊炎是最常见的胆道感染，其发生率很高，仅次于阑尾炎。年龄多见于35岁以后，以40~60岁为高峰。女性发病率约为男性的4倍，肥胖者多于其他体型者。

急性胆囊炎 

急性胆囊炎表现为右上腹痛、恶心、呕吐、发热和轻度黄疸。血清胆红素明显升高，表明合并有胆总管结石，这种情况约占15%。胆管和胆囊颈结石嵌塞是引起急性胆囊炎重要的诱因。梗阻导致胆囊内压力增高、血管损害、坏死和继发细菌感染。急性胆囊炎时胆囊肌肉发生痉挛性收缩而引起右上腹剧烈疼痛，并常刺激膈肌而引起右肩放射性牵引痛。炎症还可以引起高热，临床检查时可扪及肿大和有压痛的胆囊。急性胆囊炎分类如下。

急性卡他性胆囊炎

胆囊肿大，浆膜面常较苍白而光滑或有部分轻度淤血。切面见囊壁增厚、水肿明显、质软、组织湿润。黏膜面皱襞尚完好，呈暗红色充血状，或有小灶糜烂。显微镜下见黏膜上皮大多完好，固有膜疏松水肿，其中血管扩张充血，红细胞外渗。有淋巴细胞和少数中性粒细胞浸润,肌层和浆膜层仅有水肿及纤维素沉积。

急性化脓性胆囊炎或急性蜂窝织炎性胆囊炎

胆囊体积肿大，浆膜呈暗红色明显淤血并有灰白或灰黄色絮状渗出物附着。切开胆囊，见囊壁增厚，胆汁混浊。黏膜面暗红色，表面有灰黄色絮状渗出物附着，部分黏膜上皮有坏死脱落，有时可找到浅小溃疡，有的局部囊壁增厚明显，切开后见壁内有局灶性脓液积聚。可在急性化脓性胆囊炎的胆囊内找到结石，结石如稍大，则该处黏膜面常出现较平的压迹。胆囊呈污绿色，并可有坏死，仔细检查胆囊颈的螺旋形瓣间也往往有小结石嵌塞。显微镜下见有黏膜上皮脱落，血管扩张充血，红细胞外渗，小静脉内常有新鲜血栓，在黏膜的固有层、肌层和浆膜层内均有多量中性粒细胞弥漫浸润，并有广泛的成纤维细胞增生。

急性坏疽性胆囊炎

大约占急性胆囊炎的2.5%，整个或部分胆囊呈极深红色而发黑，壁薄而脆。切面见黏膜面呈暗红色，黏膜皱襞代之以颗粒状、粗糙的、很脆易于脱落的坏死组织。显微镜下黏膜上皮消失，血管怒张，血管为红细胞充满，夹杂白细胞碎屑，C细胞因坏死溶解而轮廓不清，肌层结构也模糊不清。

急性胆囊炎很少有血管炎改变，但有时因急性炎症切除的胆囊显示囊壁肌层动脉的纤维素样坏死，与结节性多动脉炎所见到的病变不易区别。可是这类患者一部分在手术以后保持无症状，提示这种血管变化不一定是全身性疾病的一部分。

急性胆囊炎的扩散和并发症：急性胆囊炎时浆膜面的炎症波及胆囊周围组织，黏膜面有溃疡形成或坏疽性炎，使胆囊壁深部组织遭到破坏，可引起囊壁穿孔而导致弥漫性腹膜炎。急性胆囊炎可随胆道扩散到胆管引起胆管炎，甚至上升到肝管和肝内胆管。化学性胆囊炎和血管炎被认为是肝内动脉化疗的并发症。

慢性胆囊炎 

虽然纯胆固醇结石和胆红素钙结石的存在可以不伴有慢性胆囊炎，但是不存在结石的慢性胆囊炎是少见的。因此,结石和慢性胆囊炎的关系尤为密切，约95%的慢性胆囊炎有胆石存在和反复急性发作的病史。

病因

急性胆囊炎未能完全消退而转为慢性胆囊炎，有较多的病例直接由化学刺激引起。胆囊结石或有阻塞常伴有慢性胆囊炎，这些原因如不祛除浓缩胆汁长期刺激可造成慢性炎症。

病理特点

慢性胆囊炎虽然其体积可以正常，甚至还可稍有增大，但大多数胆囊体积缩小。变化明显者可缩小至原来的50%，这是由于纤维组织增生收缩而引起的。浆膜面粗糙与周围有纤维粘连，囊壁质地韧，切面囊壁增厚达0.4~0.5cm，呈灰白色条纹结构，分层不清楚。黏膜面皱襞部分消失而表面平坦，有的黏膜增生呈嵴状突起，有的为灶性灰白色纤维瘢痕，常可见到局部黏膜皱襞呈放射状，或有环形收缩，所以黏膜面形状较不规则。但慢性胆囊炎的胆囊体积可小也可大，这和炎症发生的早晚及胆囊原来有无结石阻塞有关。如果有炎症而未有阻塞，胆汁排出无阻，胆囊不致膨胀。炎症成为慢性后，纤维组织逐渐增生而使囊壁增厚，以后纤维收缩使胆囊缩小。另外，胆囊分泌黏液的功能降低而胆囊腔内容物减少，使胆囊体积变小，最后形成厚壁小胆囊。如果胆囊先有阻塞，胆汁潴留，胆囊腔膨大，并且这时上皮细胞继续分泌黏液使胆囊扩张，虽继而发生炎症，但胆囊体积仍保持扩大。显微镜下慢性炎症变化明显时，见胆囊的黏膜上皮可呈萎缩，但也可正常或反而增生突起。肠嗜铬细胞数目增多，有时可达惊人的程度。

胆囊憩室主要发生于30岁以上的患者，切除的胆囊中约有50%具有这种憩室。大多数憩室是与胆囊腔相通的，但有一些与胆囊腔隔绝而形成具有芽样分支的囊肿。这些隐窝可能含有胆汁、胆色素、胆固醇结晶或真正的胆结石。胆囊憩室的严重病例伴有肌层肥大者，当呈局灶性时被称为腺肌瘤，当弥漫性时被为腺肌瘤病。局限性腺肌瘤可累及胆囊的任何部位，但大多数病例是在胆囊底部形成分界明显的病变。如果结石嵌塞胆囊管，其壁可发生出血性梗死。

慢性胆囊炎的并发症

(1)胆囊积脓：当胆囊有阻塞而发生化脓性炎时，可引起积脓，胆囊受结石压迫可形成局部坏死或溃疡而发生穿孔。但这时胆囊周围已有机化粘连，炎症局限于一处可形成胆囊周围包裏性脓肿或炎性包块。如果胆囊与肠壁早已有粘连，则穿孔后，可破入肠腔及形成瘘管。

(2)胆囊瘘：胆结石可引起内胆瘘，这种胆囊瘘常位于胆囊与十二指肠、胆囊和结肠或胆囊和十二指肠之间。文献报道90%以上的病例是在这些部位，这些瘘管的造成是先由胆囊和邻近器官形成炎性粘连，继以胆石的侵蚀通过胆囊或胆总管进入胃肠道。持续性胆总管阻塞促进瘘管持久存在。有胆囊结肠瘘时，感染常常是严重的。修补瘘管须做胆囊切除闭合或部分切除该段肠管。

(3)葫芦胆囊和瓷器样胆囊：慢性胆囊炎还可以引起一些特殊形态的胆囊如葫芦胆囊，是因为在胆囊颈体之间的溃疡愈合，纤维瘢痕收缩，产生局部环形狭窄，结果胆囊中段细窄而两端膨大状如葫芦。还有一种称为瓷器样胆囊，囊壁纤维化成为灰白色、质硬有光泽的短痕，是由于纤维胶原化所致，还可有钙化。黏膜和外膜面都呈白色、光亮、质地坚硬的斑块，形如瓷器表面。这些都是愈合的慢性胆囊炎。

慢性胆囊炎急性发作

慢性胆囊炎常有急性发作，临床上出现右上腹疼痛和发热。这是由于结石所造成的阻塞有时松解、有时嵌顿和压迫而激发形成的。病理变化包括慢性病变如胆囊壁增厚、纤维增生、黏膜面不规则和急性充血水肿。显微镜下黏膜上皮消失，形成灶性或大面积的糜烂，可有上皮增生、罗-阿窦形成，有固有膜水肿、血管充血和中性粒细胞浸润。严重者见大片坏死、出血甚至引起穿孔。

【参考文献】

[1] Walter K. Acute Cholecystitis. JAMA. 2022;327(15):1514.

[2] Li Z, Jia SY, Liu FZ, Ya LJ. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2022;60(4):391-395.

[3] Toro A, Mazzone C, Gaspare Fontana E, Terrasi A, Di Carlo I. Cautious Aptitude in Difficult Acute Cholecystitis to Prevent Catastrophic Complication. J Am Coll Surg. 2023;236(2):436.

[4] Mehta V, Yarmish G, Greenstein J, Hahn B. Gallbladder Empyema. J Emerg Med. 2016;50(6):893-894.