创面外用药物及敷料的使用策略及理论依据

很多病友会问我：“我的伤口能不能不包扎，就涂点药膏？”

对于轻度的伤口，这么做是可以的。但是对于比较深的伤口或者创面，就不适合了。

这么做非常容易导致感染，需要伤口外面再使用敷料覆盖。

这是为什么呢？

我今天用通俗的语言来详细地解释一下创面外用药物和敷料的相关问题。

希望您在看完本文以后，再面对伤口的时候，心中不再会犹豫不决，知道该如何处理，并且能说出为什么要这样处理。

-- 目录 --

• 药膏和敷料的作用

• 什么是好药膏和好敷料？

• 湿性愈合

• 纱布时代

• 油性药膏时代

• 凝胶时代

• 磺胺嘧啶银乳膏时代

• 高级敷料时代

• 为什么生活用品不能用？

• 生物敷料和负压引流装置

• 将来的趋势

• 尾声

‍ 药膏和敷料的作用

先提一个问题：“为什么生活用品，比如酱油、白砂糖、保鲜膜、尿不湿，不能用在伤口上？”

这个问题看起来简单，其实背后的原理非常复杂，我在文章后半部分会进行解答。

我先从为什么受伤后不能仅仅涂药膏说起……

有一些原因是大家都能想象到的，比如：药膏大部分是油性的，如果光涂药膏，无法及时风干，很容易滑落或者蹭到衣服上；如果外面不用敷料，空气中的灰尘容易掉在药膏上，污染创面，等等……

但这些都不是重点。

药膏的作用并不是您想象中的预防感染和帮助长皮。药膏的主要作用是作为媒介来引流创面上的渗液。

怎么理解这句话呢？

举个例子：我们平时洗脸的时候，一般是把毛巾浸湿以后，然后拧干，再擦脸。这个过程中，洗脸水的作用有两个，一是增加毛巾的顺应性，让毛巾变得柔软服帖，可以更好地接触皮肤；另一个作用就和药膏一样，作为媒介，让脸上的灰尘和油脂通过水的媒介作用，吸附在毛巾上。

药膏也是一种媒介，把脏东西引流到外敷料上；而外敷料可以比作洗脸时候的毛巾，接纳吸收脏东西。如果伤口光用药膏不用外敷料，就和光用清水洗脸，而不用毛巾擦干是一个道理，并不能很好地起到清洁的作用。

 什么药膏才是好药膏？什么敷料才是好敷料？

很多病友在就诊的时候会对我说：“请给我用最好的药！”

我们先换个话题，来分析一下什么样的人才算是好人？

这是一个很古老、很复杂的话题。比较细致的人也许会说：“我们可以像分析手机一样，做一个雷达图，把人的各方面数据罗列一下，比较一下总的面积就知道一个人是不是好人，有什么长处和短处了。”

这么做是不对的。因为这种雷达图，只能分析各方面权重都差不多的数据，但是人的各方面权重确实说不清的。对于一个人来说，善良、正直、勇敢、高尚、勤奋、聪慧，这些属性，哪些才是重要的权重呢？

试想：可能一个人做了一辈子好事，最后犯了罪，那他是不是好人？有的人抽烟喝酒赌博，生活邋里邋遢，但是乐善好施、侠骨柔肠，他算不算好人呢？

去和法官说吧，看他给不给你机会

我觉得：评价一个人好不好，最重要的指标应该是他能力的大小和是否愿意帮助你，也就是能力和意愿。

剖析内心会发现：我们在评价一个人好不好的时候，无非就是在评估他能给你带来多少帮助，那么他的能力和意愿就决定了结果。

其他的属性，都是次要的。

一个人长得再好看，举止再优雅，头脑再聪慧，如果他不愿意帮你，或者没能力帮你，对你来说，都算不上一个好人。

药膏和敷料的优劣评判标准也可以用一句话来总结，就是它们对于“水的管理”。

所谓“水的管理”，就是让创面上的水去哪里，可以概括为引流和保湿。

很多人觉得引流和保湿是互相矛盾的，其实并非如此，敷料是可以既保湿又引流的。这就像水坝一样，既能蓄水又能泄洪。

提到“水的管理”，就绕不开“湿性愈合”的问题，我们先来说说这个理论。

 湿性愈合

“湿性愈合”理论认为：创面必须在湿润的环境下才能愈合得快，表面不能成痂，不能干燥。有个通俗的类比可以用来解释它的意思：热带雨林里往往树木茂盛，而沙漠里却寸草不生，所以细胞在湿润的环境里才能增殖得快。

这个理论听上去似乎很有道理，但其实是有问题的。

凡事要先问是不是，再问为什么——有痂皮形成的干性愈合，真的是干燥的状态吗?

我们把上图中干燥的痂皮通过手术去掉以后发现：痂皮下的创面基底，还是非常湿润的，只不过看上去表面干燥而已。原来所有的愈合方式都是湿性愈合。

所谓的“干性愈合”和“湿性愈合”的区别在于：痂皮相当于一层不能更换的外敷料，保持里面的封闭状态，只能通过蒸发引流一些水分，无法较稠的分泌物，因此非常容易感染。

“干性愈合”是一种不成功便成仁的愈合方式。

这就是为啥老百姓常说：“结痂了就是快好了。”

因为痂皮形成之后形成了保湿层，下面开始湿性愈合，愈合的就快了。但是如果伤口比较深，就会有坏死组织或者感染灶。最后只能通过痂皮被脓液顶开来引流，反复结痂，反复感染，也算是一种特殊的引流方式。

所以，“湿性愈合”的精髓并不是让伤口维持湿哒哒的状态。如果是这么简单粗暴的话，一张保鲜膜就是最好的敷料。老百姓都知道：伤口捂着会发炎。从专业角度翻译一下，就是没有引流的伤口会很快感染。湿性愈合是要让创面上的渗出液持续地往外流动，又不能风干得太快最后成痂，和水坝的作用是一样的。

所以，我给这个理论起了个好听的名字，叫作“水坝理论”。

敷料是水坝，创面就是河水。河水是有生命的，旱涝灾害之后，就算恢复到以前的水量，也不再是同样一条河了。比如洪涝灾害，一旦河水泛滥决堤，就可能改道；而旱灾会让河床干枯，里面的生物会灭绝，就算雨季到来，河里的生态系统也无法恢复如初了。创面也是一样的，需要使用敷料持续而稳定地动态调节创面的湿度。

让我们来看一下药膏和敷料的演化历史，看看它们是怎么动态调节创面上的水，让它既正向流动而又不干枯的——

 纱布时代

公元前1500-1600，古埃及人就开始用纱草纸作为敷料。和近代用的纱布一样，这些都是植物纤维加工而成的敷料，和人体的组织相容性接近，不容易排异。

纱布其实就是棉花编制成的网状物，别看这是最普通的敷料，却大有学问。

纱布之所以经典，是因为它有两种不同的引流方式：比较稀薄的渗液可以通过纵横交错的棉絮引流；而比较稠厚的分泌物，可以通过棉絮间的网孔引流。

很多人都没有意识到：纱布是一个双通道的引流敷料，引流的能力是非常强的。

现在有很多老专家，始终觉得纱布才是最好的敷料，其他花里胡哨的都是虚的，听上去颇有几分返璞归真、大道至简的意思。

但这件事容不得细想，因为如果纱布是最好的敷料，那么现在动辄几百几千的高级敷料，难道都是割韭菜的工具吗？

原因在于：纱布在拥有强大的引流能力的同时，也存在一个致命的问题，就是无法保湿。一旦创面渗出量小于蒸发量，纱布就会从外层开始干燥，最后干透成痂，粘连创面。既中断了后续的引流，又给换药造成了很大的痛苦和不便。

所以纱布的适用范围是：手术切口可以盖纱布、引流管口可以围纱布，但是创面不可以直接盖纱布。因为无论是切口还是引流口，主要的创面是在内部，外面是正常的皮肤，不存在干燥粘连创面的问题。

再顺便说一句，我们都知道一个原则：外层纱布一旦被渗透了就要更换。

原因之一是：外面的细菌可以通过湿透的纱布接触到里面的创面。

其实更重要的原因还是因为引流，就像毛巾一旦往下滴水，就没办法再吸水一样。纱布渗透了以后，毛细现象（浸润液体在细管里升高的现象）被中断，就无法再持续引流了。只能通过表面蒸发来引流水分，这和痂皮的引流是一样的，作用非常有限。

纱布时代解决了引流的问题，但没有解决保湿的问题。

 油性药膏时代

有了问题就要解决，办法总比困难多。想要保湿，最简单的办法就是涂油，让创面蒸发得慢一些。为此，人们在纱布里加入了油剂，这就是凡士林油纱，简称油纱布，民间叫作“黄纱布”。

油脂的组织相容性比植物纤维更好，能减少创面上因为排异反应而产生的渗出，又能有效防止创面因为干燥而粘连，可谓一举两得。而且，凡士林油纱制作工艺简单，把纱布放在油脂里搓一搓就能制成。因此，“黄纱布”一度被民间奉为神药。客观地说：它是一种能适合于大部分伤口和创面的敷料。

但是一层纱布所含的凡士林毕竟有限，干燥后敷料还是会粘连伤口，如果反复覆盖几层，又会影响引流导致感染。所以用凡士林油纱覆盖创面之后，就不轻易更换内层敷料了。凡士林纱布会一直保留到创面愈合后自动脱落，我们称之为“半暴露疗法”，是一种“干性愈合”。这种不用换药的疗法对创面的要求很高——不能太深、不能有坏死组织、不能感染，必须是无菌创面。所以这种疗法目前常用在供皮区这种可控的手术创伤上。

目前在市场上出售的非处方烫伤药，本质上都是使用这种原理的油性药物，比如：湿润烫伤膏（美宝）、京万红、龙珠软膏等等。涂上这些药膏后，外面覆盖上纱布或者创可贴，就能很好地保护创面。

进一步分析：油性药膏有稀有厚，稀的有类似麻油的质地，厚的会有类似猪油的半固体。质地越稠厚，保湿效果越好，越不容易干燥；相对地，它们对于创面的引流作用就越差，也就比较容易感染。

临床上的策略是：使用稀的油性药膏涂在没有坏死组织的创面上，比如早期浅度创面，防止疼痛；或者是后期新鲜肉芽创面，促进上皮爬行，比较有代表性的是紫草油。质地厚的油性药膏用在有坏死组织的创面上，因为在有痂皮覆盖的时候，无论使用何种敷料，都无法引流痂下的分泌物。那索性就把干痂捂烂，让它自然脱落后，就能引流了，这个过程叫做“溶痂”。

比如各家医院都有自制的“神药”，一般都是黑色或者是棕色。主要成分一般是动物或者植物的油脂，通过上述原理，让痂皮脱落，促进引流和愈合。在其他药物面对深度创面束手无策的时候，这类药膏就能挺身而出，往往有化腐朽为神奇的效果，因此代代相传。

随着时光的流逝，任何东西都需要升级迭代。大家逐渐发现：光用猪油熬制药膏有点过于简单草率，不符合神药的神秘气质。所以开始往油性药膏里加入一些辅料，首先想到的就是同样祖传的中药成分。

科学地解释一下中药外敷的作用：目的是增加油性药膏的渗透压和免疫原性，增加创面的渗出量和免疫细胞的趋化作用，让创面更加潮湿，这样坏死组织就能尽快溶解。坏死组织脱落以后，强免疫原性的中药可以趋化血液中的中性粒细胞对抗创面感染；同时，其他免疫细胞，如巨噬细胞的趋化可以刺激后期创面重新启动愈合机制，相当于一种化学清创的作用。

这个策略有一个致命的问题，就是在坏死组织脱落前非常容易感染。当引流中断以后，创面上的细菌跑不出来，会增殖得很快。所以使用油性药膏就要求经常换药，至少一天一次。还有一个缺点：当药物渗透压高了以后，创面刺激性也会增大，如果用在早期创面，使用体验会很差。

为了防止感染，后来又在油性药膏里加入了一些抗菌药物成分，比如：金霉素眼膏、红霉素软膏、夫西地酸乳膏、复方多粘菌素B软膏等等。在日常生活中，这些药物对于一些轻度感染的创面都有比较好的效果。

油性药膏解决了保湿的问题，但是无法同时兼顾引流，只是在保湿和引流之间取了一个平衡点，所以药膏有薄厚之分。

 凝胶时代

凝胶的出现开启了药物储水的先河。继油性药膏之后，人们开始意识到：创面是一个水分动态平衡的过程，不能简单粗暴地在保湿与引流之间寻找平衡点，而是要有一个缓冲区、一个水坝、一个能储存水的介质。

凝胶的本质是半固体状态的水分，有点像我们日常生活中用的液体胶水。和油性药膏一样，凝胶对创面的接触非常友好，不会刺激创面。当创面早期渗出多的时候，凝胶可以把渗出液引流到外敷料上，不会像油性药膏一样干扰引流；当创面渗出少的时候，凝胶又可以用自身的水分保持伤口的湿润，防止干燥成痂。

凝胶的保湿功能，还能给创面创造一个初始的湿润环境，就像风筝飞起来要有最初的一阵风一样。如果没有湿润环境，渗出液一旦被风干结痂，后续引流就中断了。

原理很完美，现实很残酷。就像金钟罩练得再出神入化都挡不住一辆火车一样，任何策略都有一个限度。因为凝胶不可能涂得很厚，保湿效果有限，依然存在后期创面干燥的问题。好在凝胶还有一个优点，干燥以后可以形成薄膜，原理类似种植植物的暖棚，可以防止创面的水分过快蒸发，保持一定程度的湿润，同时兼顾水分的引流。

凝胶类药物初步解决了保湿和引流的矛盾，但是保湿的效果有限，只适用于比较浅的创面。

 磺胺嘧啶银时代

通过上面的介绍大家也发现了一个现象——面对浅度创面，各种药物都吆五喝六的本事很大；一旦遇到深度创面，就推三阻四地不敢动手了。作为一个烧伤科的医生，不可能总是在治疗一些轻伤。我们迫切需要一款适合深二度创面的药物，特别是在坏死组织尚未脱落的早中期，如何既有效保湿，又能防止感染呢？

上世纪60年代，一种烧伤科划时代的药物——磺胺嘧啶银乳膏——横空出世，并且沿用至今。据说这个药第一次引进中国的时候，配方和样品是通过专机运送的，国内最顶尖的烧伤科专家瑞金医院的史济湘教授亲自去机场迎接。它对于烧伤创面处理的意义相当于青霉素对抗感染治疗的意义。

乳膏是一种水包油的化学结构，既有水剂的亲水性，又有油剂的防干燥性，而且质地类似牙膏，可以涂得很厚。这种结构的特别之处在于：当最外层的乳膏干燥以后，会形成致密的干粉，防止内层的乳膏继续蒸发，和结痂的过程很相似；不同点在于乳膏形成的外壳是可以换药的。

乳膏和凝胶相比，它不需要干透就能起到防止水分蒸发的效果。同时，水分又能源源不断地从创面引流到外层敷料。可以说是现代泡沫敷料的雏形，而且只用一种制剂就解决了引流和保湿的矛盾。

去掉外敷料后，磺胺嘧啶银乳膏和创面渗出物形成一层厚厚的胶冻状的药膜，保护创面避免干燥成痂，水分则会被引流到外层纱布上。去除药膜后，露出来的创面湿润又清洁。

乳膏和现代高级敷料相比，有两个不足之处：

①引流不彻底

乳膏只能引流掉比较稀薄的分泌物，稠厚的分泌物会和药膜融合在一起。乳膏的策略是用药膜冲淡分泌物的浓度，相当于把创面上的细菌浓度降低了，但是没有降低细菌的总量。所以，就需要加入磺胺嘧啶银这种强力的抗感染药物来杀死无法被引流到外层纱布上的分泌物里的细菌。对于有坏死组织粘附的创面，由于本来就没办法引流痂皮下的细菌，所以磺胺嘧啶银乳膏这种“把细菌杀死在原地”的策略是非常合适的。

②磺胺嘧啶银成分会影响创面的愈合速度

细菌和细胞都是生物，越是强的外用抗菌药物，对细胞增生的影响也越大。因此，在创面坏死组织脱落后的上皮化阶段，应该避免使用这种药物。

磺胺嘧啶银乳膏基本解决了如何既保湿又引流的问题，但是解决得不够完美，有不少瑕疵。

实践是检验真理的唯一方式。我们来做个小实验，看一下上面说的这些不同质地的药膏，是如何管理水的。

首先，我们准备一块泡沫敷料作为平台。

把几种药膏分别涂在敷料上，分别是左上角的抗菌凝胶、右上角的另一种凝胶、左下角的磺胺嘧啶银乳膏、右下角的脱痂膏，一种我们科自制的油性药膏。

表面用透明的塑料纸密封，模拟皮肤。底部的敷料是完全透气的泡沫敷料，模拟自然蒸发的过程。

4个小时后，第一种凝胶基本干透；

第二种凝胶干了大概一半；

磺胺嘧啶银乳膏表面开始出现干粉，部分水分渗入下面的敷料内；

油性药膏没变化。

8小时后，第一种凝胶完全干透，已经看不见任何痕迹；

第二种凝胶的质地更稠厚一些，还比较湿润；

磺胺嘧啶银乳膏里的水分完全吸入了底下的凝胶，留下干粉粘附在表面；

油性药膏依然没有变化。

24小时后，第一种凝胶已经看不见了；

第二种凝胶留下一些印迹；

乳膏在敷料内部保持住了一些水分，我们可以看到明显的印迹；

油性药膏还是原来的样子。

我怀疑秦始皇如果给兵马俑上了这种油性药膏，现在我们参观的时候，药膏都依然不会干。

这仅仅是一个模拟，并不代表其他药膏都会在24小时内干燥。因为在真实状态下，还会有创面的渗出液来补充药膏内的水分，是一个动态的过程。

 高级敷料时代

药膏发展到磺胺嘧啶银乳膏的阶段，就基本到头了。

因为药膏的物理性质决定了它只能是质地均匀的半固体，所能实现的功能是有限的。比如磺胺嘧啶银乳膏，通过最外层的药膏干燥后形成致密的半透膜，实现一种药膏的两种功能，已经是极限了。药膏能涂抹的厚度毕竟有限，多了会滑落下来，而且上药的时候，容易造成创面各处的药膏分布不均匀。

因此，创面用药的下一代产品，应该是稳定性更好、且通过不同材质来实现多种功能的复合材料——这就是高级敷料。

典型的高级敷料是泡沫敷料，一般分为三层：如上图所示，接触创面的一层为水胶体材料，主要是为了防止敷料粘连创面，同时可以提高敷料的顺应性，更好地贴合表面高低不平的创面；上图中的中间三层都是由不同密度的聚氨酯材料加工而成，作用类似。为的是引流并且吸收创面上的分泌物，同时储存起来，防止创面过于干燥成痂；最外层是薄薄的半透膜，只能透气不能透水，作用是防止水分过快蒸发，并且可以保护内层敷料不被外界污染。

“高级敷料”名字听上去很唬人，说到底还是绕不开“水的管理”。上面说的这些功能，不就是前面几种药膏对水的引流和保湿的管理吗？

所以，研发思路就是这样的——

既然药膏起到的是类似水坝的作用，那么为什么不用储水更强大的海绵来完成这件事呢？于是，科研人员就真的用了海绵来当敷料，海绵的成分就是聚氨酯，也就是泡沫敷料的原材料；海绵吸水快，但是蒸发得也快啊，于是就在外面罩一层膜来阻止水分过快蒸发；海绵毕竟是合成材料，组织相容性欠佳，于是就在最内层附上水凝胶层，减轻排异反应。

在三层基本结构的基础上，再充分发挥想象力，把能想到的高科技拼命往上加，有的把内膜做成网状，兼顾引流和粘附；有的修改中间层的网孔密度，在导水与储水之间寻求平衡；有的在被膜上做文章，通过控制被膜的通透性，来控制水分蒸发的速度，调节内部的水分流失速度。

前面说的经典药物磺胺嘧啶银乳膏，是在乳膏中加入抗菌药物。那么为什么不能在高级敷料里加入抗菌成分呢？于是又有人在敷料里加入银离子来抗感染。

再后来，伟大的发明家又有了奇思妙想：海绵吸水快，但是储水容量不够大，一块海绵很快就会吸满水。毛巾不是也能吸水吗？尽管吸得慢一些，但是能储存的水要比海绵多——于是又发明了藻酸盐敷料，也是现代高级敷料的一种。

这里提个小问题，考考大家——

不知道大家注意到没有，泡沫敷料中间那层储水的聚氨酯，往往都非常的厚。之所以要很厚的原因前面也说了：现代敷料就是因为药膏不能涂得太厚才被发明的，中间储水的水库要尽可能大，才能不至于短时间内储满，要坚持到下次换药。

那为什么泡沫敷料不能做得再厚一些，做到4-5天换药一次，甚至贴上就能直到愈合呢？

如果真能实现这种功能，对于患者来说，可以省去很多就诊的时间和费用，还能减少创面因为频繁换药所造成的疼痛刺激和二次损伤。同时，有些下肢创面的患者也不适合走路，过多的运动会导致创面充血。

那么，为什么不去设计一种更厚的敷料来避免频繁换药呢？

我们来观察一下泡沫敷料换下来之后，内层的状态。

上图中显示的是敷料从创面上取下后翻过来的样子，也就是紧贴创面的内层。尽管引流很通畅，分泌物从内层沿着敷料的间隙逐渐渗透到了表层，整个泡沫敷料内部，都储满了分泌物，达到了设计目的。

但是最内层依然有黄绿色的分泌物，明显是有细菌滋生的。也就是说，无论用什么敷料引流，最内层都会有分泌物粘附，这就像小雨冲刷过的地面，总是泥泞不堪，不可能一干二净。如果长时间不去更换敷料，最内层的分泌物不仅会影响敷料的引流能力，时间久了，一样会导致创面感染。

所以说什么事都有个度，极端的思想是很危险的。奇思妙想一旦过了头，肯定会出现问题。就算是救命的神药，吃过了量，也会中毒。

国外很多厂家都有一两百年的历史，在这方面积累了很多经验，他们的产品值得我们学习和借鉴。但是泡沫敷料的原料一般就是水胶体和不同密度厚度的聚氨酯，工艺并不复杂。需要的是对创面和敷料的理解，我们国内也有这方面的专家和完整的工业链，为什么我们就不能拥有全球知名的敷料品牌呢?这是我们这一代人应该努力的方向。

 为什么生活用品不能用？

通过上面6000多字的介绍，我们简单总结一下：单用纱布解决了引流问题，纱布和药膏的联合使用解决了保湿避免成痂的问题，高级敷料解决了引流和保湿之间有矛盾的问题。

所以现在就能答文章开头的问题了——为什么生活中的酱油、白砂糖、保鲜膜、尿不湿不能用在伤口上？并不仅仅因为它们不干净。

首先，所有的均一质地的生活用品显然都无法做到既保湿、又引流。

酱油作为一种油剂，只能起到一点保湿的作用，里面的盐分还容易刺激伤口导致疼痛；

白砂糖可以与渗出液结合，起到引流的作用，糖粒的小颗粒结构能增加蒸发的表面积，快速风干引流渗液。但是风干以后的结痂问题，同样无法解决；

保鲜膜的作用是阻止体液外渗，但也只能作为临时覆盖物，超过一段时间，很容易捂坏伤口，导致感染；

尿不湿尽管是复合材料，分好几层，比上面的那些生活用品都更加适合创面。

但是尿不湿的保湿效果是很差的，而且是为了引流大剂量的稀薄液体而设计，接触皮肤的材料也没有防黏连的功能。非常容易干燥后粘连伤口。

 生物敷料和负压引流装置

最后再说说两种比较热门的敷料，这两种敷料的价格都很昂贵，似乎是更高级的敷料，这种观点是不准确的。它们是在功能上高度特异的敷料，针对于某些类型的创面，会非常合适，但并不能完全代替常规的药物和敷料。

生物敷料

生物敷料指的是异体皮（人皮）、异种皮（猪皮、鱼皮）或者是异种结缔组织（心包膜等），是一种在免疫原性上十分接近人体皮肤的敷料，也就是组织相容性比较好的敷料。

有人认为：生物敷料是最接近人体皮肤的代替材料，那肯定是最好的敷料，其实并非如此。就像人的皮肤被撕下一大块以后，如果选择原位盖上去，有时候并不是最好的选择。

临床上处理大面积撕脱伤，是要把撕脱的皮肤切下来，反取之后打洞，再覆盖创面；即使是一些撕脱的小皮瓣，一期手术也不建议原位缝合，需要等待血供恢复后，再二期缝合。这是因为皮肤在受伤后形成创面，局部的结构和环境发生了巨大的变化，有出血和渗出、有外源性的感染，而人体皮肤的致密结构并不是为了引流而设计的。

那么生物敷料该如何引流呢？

有创面就肯定会有渗出，渗出引流不畅，就容易感染。

生物敷料采取了另一种策略，就是通过低免疫原性来减少渗出。

新鲜创面在覆盖了生物敷料之后，身体会误以为这个地方没有损伤，渗出就非常少；但是在面对污染创面或者是有坏死组织覆盖的创面时，生物敷料无法引流分泌物。以至于有时不得不在敷料上开洞帮助引流，这其实是一种无奈之举。

所以，生物敷料的适应症是：浅二度的烧伤创面、撕脱伤、切痂之后新鲜的创面。禁止用在污染严重或者有坏死组织粘附的创面，否则会造成严重的感染。

负压引流装置

负压引流装置的设计理念和生物敷料正好相反。放弃了追求组织相容性，而是全力加强引流能力，不管渗出多不多，都吸得一干二净。

之前人类发明的外用敷料，大部分是利用毛细现象进行被动引流，也就是生活中毛巾吸水的原理。负压引流装置是主动引流，也就是吸尘器的原理，引流的效果自然会强很多。

那么主动引流是否可以“大力出奇迹”呢？

在这种极端的引流状态下，创面上的渗出液会比自然引流多出很多，好处在于：

① 细菌并不仅仅在创面表面繁殖，还会在人体的细胞间隙流动。传统的清创，使用消毒水冲洗或者湿敷，无法有效清除后期创面深部的细菌。而负压引流通过增加渗出液的量，起到自身冲洗的作用。这些液体是从深部往表面流动，可以把肉芽组织内的细菌都冲洗出来，清创效果更好；

② 创面愈合需要营养物质，主动引流可以比作一种全身动员。所谓“一支穿云箭，千军万马来相见”。当局部有一个外力吸引之后，白蛋白等物质就更容易从血管内流动到组织间隙帮助愈合，等于在动员全身的资源愈合伤口，就像2020年的武汉那样——一方有难、八方支援。

根据上面说的原理，负压的适应症和禁忌症也就能知道了：

负压比较适合引流困难的创面，包括：

①渗出液较少的后期创面

对于迁延不愈的创面，机体促愈合意愿降低，已经基本放弃了这个创面。这时候使用负压，可以重启愈合过程，能使老化水肿的肉芽组织重新新鲜起来；

②空腔、窦道

这类创面像一个杯子，开头面积不大，内部面积不小。想通过自然引流非常困难，往往第二天换药时，把填塞其中的敷料拉出来的时候，表面都是脓液。这种创面特别适合使用负压引流装置，不仅能引流深部的分泌物，还可以通过负压的压力，缩小窦道或者空腔的范围，一举两得；

③糖尿病足创面

糖足创面的引流没有问题，但是基底血供不佳，就像一口井，虽然上下通畅，无奈井里的水少。这时候就需要主动引流，把血管里的血清、免疫细胞和营养物质吸出来，促进局部抗感染和愈合。

不适合上负压的创面，也就是不需要引流太强的创面，比如：

①急性期创面

因为急性期渗出也本来就很多，血管通透性高，这时候再使用主动引流，等于在给病人放血，所以供皮区不适合使用负压。

②范围太大的伤口

一方有难八方支援，但是三方有难，不可能五方支援。太大面积的负压引流，往往无法做到完全密闭，容易漏气，病人的主观感受也会很差，就像一直穿着雨衣一样。

③有出血倾向的创面

外伤的急性期，或者基底有大血管暴露的伤口，都不适合使用负压。即使要用，压力也应该控制在较低的水平。

④上皮化阶段的创面

创面开始上皮化，意味着感染已经控制，所以不需要太强的引流来增加局部的渗出。并且在使用负压之后，肉芽组织过度增生，反而不利于上皮的爬行。

所以，负压并不是万能的，绝大部分的创面是不需要或者不适合上负压的。引流强虽然好，也要有个度，任何事都有边际效应。用力过猛，有可能好事变坏事。

 将来的趋势

以后会不会出现一种适合于所有创面的药物或者敷料呢？

在可预见的将来，并不会出现。因为伤口在不同阶段需要的敷料是不一样的。

“水的管理”说起来简单，问题在于“水”是变化的，是动态的。

举个例子：就好比我们出差，要规划行程。首先应该确定目的地的距离，近的地方可以直接开车去；远的城市就要先坐车去火车站或者飞机场，再更换交通工具，到了目的后，再坐车，最后如果是比较偏远的地方，可能还要徒步一段距离。

各种交通工具对应的道路场景是不一样的；各种敷料所适合的创面类型和阶段也是不一样的。

核心还是敷料对于“水的管理”。不同深度、不同阶段的创面，渗出液的量和质地不同——浅度创面分泌物少而稀，深度创面分泌物多而稠；早期创面渗出多而稀，晚期创面渗出少而稠。浅的创面，无论用什么药物或者敷料，都能愈合；深的创面，就需要非常精细地选择治疗方案，容不得半点马虎。这就像孩子吃的奶粉，不仅要根据孩子的年龄段选择配方，还要根据孩子的体重控制剂量。

针对不同类型、不同阶段的创面，采用对应的敷料，是将来的趋势。

有些企业已经开发出成系列的、适合各种创面场景的敷料。比如：针对深度创面早期大量渗出的场景，使用加厚的聚氨酯蓄水层，并且没有被膜覆盖，加速水分蒸发；针对后期愈合顺利的创面，采用水胶体成分更多的内膜，并且加厚外膜，防止水分过度丢失，等等。甚至有些系列产品的使用说明书，都能订成厚厚的一本书。

也许将来会有更智能的敷料，可以自动识别创面的渗出量和状态，改变自身的物理结构来平衡引流和保湿。

但就目前来看，还没有一种敷料可以适合所有的创面，需要依靠医生的经验来判断该用何种药物或者敷料。

本文所叙述的内容，就是医生选择敷料的策略。当然具体还要根据每一个伤口的实际情况和每个医生的经验来取舍。比如：有些医生对泡沫敷料的使用很有心得，有些喜欢用藻酸盐敷料。这两种敷料各有特点但大同小异，不管用哪种，只要用得熟练了，大部分情况下，都能把所适合的伤口处理好。

这篇文章的主旨是给医生朋友们提供大的方向和原则。

 尾声

人脑的带宽一般只能处理一个变量，比如“他是好人还是坏人”；

当变量增加到两个的时候，就有点丈二和尚摸不着头脑了，比如本文仅仅是搞清楚“保湿”和“引流”的关系，就写了一万多个字，可能很多读者还是无法完全理解；

当有四个变量同时影响结果，那么普通人连去思考“为什么”的勇气都没有了，只能用条件反射来决定如何行动——也就是“凭感觉”。

所以很多时候，当病人问医生“为什么要用这种药？”的时候，医生感觉在被冒犯。

这也是创面处理原则迟迟得不到统一的原因。

一种方法实践下来效果好，其实只是成功了一半。另外一半应该是要知道为什么这种方法好，为什么其他的方法就不行？

只有当我们知道了为什么，才能总结经验，才能在这个基础上提高和创新。如果只是依赖条件反射来选择药物或者敷料，那就算治疗过再多的病人，经验再丰富，也仅仅是一个熟练的工匠而已。

人类对一种技术的理解和掌握是需要时间的，比如正常人不可能在一个小时内学会开车。我希望朋友们读完这篇文章后，能用尽可能少的病例积累来理解创面的变化规律和外用药物敷料的使用原则。