哪些患者术后需要进ICU、需要上呼吸机？

原本信心满满的麻醉，却被迫送至ICU。在医疗需要和患者巨大花费面前，有时让我们伤透脑筋。

本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出哪些患者术后需要进ICU、需要上呼吸机方面的知识分享给大家：

首先，我们来看看需要考虑的术前因素有哪些？

（1）患者的营养和代谢状态：术前营养不良的患者术后往往苏醒延迟，呼吸肌无力的情况也高手其他患者。

（2）术前肺功能：术前肺功能有助于判断术后能否早期拔管，特别对于合并神经-肌肉疾病、脊柱或胸廓畸形以及异常肥胖的患者应行肺功能检查。Barisione 等发现残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。

（3）术前就存在呼吸系统基础疾病【如哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部感染】：虽然术前PaCO2不能预测肺部并发症，但有助于帮助设定合适的分钟通气量，另外患者呼气时间应适当延长以避免动态肺过度充气（dynamic pulmonaryhyperinlation）和气压伤的发生；气道高反应性的患者在拔管过程中可能出现气道痉挛，如有必要可以考虑在麻醉状态下拔管。残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。

（4）肥胖患者：肺功能可以正常，但FRC水平，尤其是补呼气量减少，正常潮气量下已接近闭合容积，所以肺部并发症增加，适当PEEP水平的应用可以维持FRC水平，避免肺萎陷。

（5）年龄大：由于老年人的重要器官功能减退及各种并发症增加，降低了老年人对手术的耐受性。60岁以上老年患者术后肺部并发症发生率为年轻患者的3倍，而呼吸系统并发症是老年重症患者病死率增高的主要原因。老年患者开胸术后主要表现为以呼吸循环为主的功能性并发症增加。

（6）原发病、术前住院日数长、有长期大量吸烟史、ASA分级为III~IV级等因素都会导致术后发生呼吸功能障碍的可能性大大增加。

下面，我们来看看需要考虑的术中因素有哪些？

（1）手术部位：肺部并发症在腹部和血管手术的发生率为10%~40%，在心胸科手术发生率则更高。由于麻醉和手术的影响患者FRC下降可达到25%，而这过程的恢复需要 3 ~ 7d，应选择合适的PEEP使FRC恢复正常，减少肺不张和肺炎的发生。

（2）术中液体平衡：有研究表明术中补液量> 20ml/kg 使术后ARDS的发生概率增加3.8倍，术中液体过负荷也使患者发生静水压增高性肺水肿的概率大大增加，多数为非心源性，术后降低肺水肿是保证脱机的前提条件。

（3）麻醉药物应用：麻醉药物的残留常导致患者拔管延迟，同尽早停用镇痛药物相比，术后应用瑞芬太尼可延长拔管时间。过度镇静同样将延长机械通气时间，通过监测RASS镇静评分发现很多患者存在镇静程度过深的现象（RASS< -1）。

（4）手术时间：手术时间过长也可能与ARDS的发生有关：因为手术时间延长意味着机体创伤增大，炎性反应增强，同时麻醉药物吸收增多，苏醒时间延迟，对心肺等重要器官的打击加大。Licker等报道，手术时间≥2h，肺癌患者的术后死亡明显增加。

最后，我们再来看看术后因素：

术后镇痛不全或胸腹带过紧，患者不敢咳嗽或无法深呼吸，呼吸道分泌物不易排出；由于麻醉药物未代谢完毕，存在呼吸抑制。呼吸运动幅度减弱使通气量下降；术后液体管理不当，患者每天大量输液，出人水量极度不平衡可导致两肺渗出；术后患者呕吐或由于术中长时间插管导致声门水肿闭拢不全，胃内容物或口腔分泌物反流人气道造成肺损伤。以上这些因素均可导致术后呼吸功能不全。