复杂性“孤立肾”肿瘤1例及病例讨论

　　病例简介

　　病史

　　男性患者，64岁。半年前反复出现右侧腰背胀痛，无肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛，当地医院腹部彩色超声和CT检查提示：右肾下极囊实性占位，约55 mm×45 mm×40 mm，肾癌不除外，左肾缺如。磁共振成像（MRI）示：右肾癌肿，侵出肾包膜，左肾缺如。10年前行左肾切除术，5年前行右肾盂切开取石术。

　　查体及辅助检查

　　血压190/110 mmHg。除双侧腰背部均可见约18 cm斜行手术疤痕外，无阳性体征。

　　血红蛋白125 g/L，肝肾功能正常。腹部彩超和CT提示：右肾下极囊实性占位，约为55 mm×45 mm×40 mm，侵犯多个肾盏，边界不清，内部回声不均。彩色多普勒血流显像（CDFI）探及动脉血流信号。MRI示：右肾癌，侵出肾包膜。左肾缺如。

　　治疗经过

　　患者右侧肾癌诊断成立，考虑为T2～3期，有明确手术指征。常规意见认为，应行右侧肾癌根治术。但由于患者左肾已切除，属“孤立肾”，再行右肾根治术后将面临终身透析治疗。患者及家属因无法在心理和经济上承受长期透析治疗，一致不同意行右肾切除，要求行保留肾单位的手术，否则宁愿放弃治疗。

　　患者64岁，有高血压病3级（极高危），肿瘤位于肾实质、肾下极，并侵犯多个肾盏。目前影像学检查未发现淋巴结转移和肾静脉浸润，仅MRI提示有肾包膜侵犯，但由于右侧肾曾行肾盂切开取石，尚待进一步证实。如果行保留肾单位手术，术后采取免疫和中医治疗，有可能维持患者肾功能，但手术的难度和风险明显升高，术后出现出血和尿瘘等并发症以及潜在肿瘤转移的可能性也会明显升高。经与患者和家属沟通，最终决定行右侧保留肾单位肾肿瘤切除术。

　　患者取左侧卧位，在全麻下行开放式肾部分切除+输尿管镜检查术+输尿管D-J管植入术。手术采用分支肾动脉阻断技术，分离出右肾动脉的分支-右肾下级动脉1级分支。这不仅能有效控制术中出血，还能减少肾脏缺血损伤，从而最大程度地保护术后肾功能。全过程在30分钟内完成，术后1小时患者即有尿。术后诊断：右肾透明细胞癌（T2N0M0）。

　　术后1周内，患者肌酐维持在160 μmol/L水平，在保肾治疗1周后，患者肌酐降至112 μmol/L。术后随访，B超及增强CT均未见肿瘤复发。

　　病例讨论

　　讨论1 对孤立肾肾癌行保留肾单位肿瘤切除术是否可行

　　孤立肾肾细胞癌是保留肾单位手术的绝对适应证，包括发生于解剖性或功能性的孤立肾肾细胞癌，例如既往对侧肾切除或先天性肾缺如等。

　　传统的开放性保留肾单位手术的疗效已得到肯定，阿德金斯（Adkins）等报告了其30例孤立肾肾肿瘤开放性肾部分切除术，肿瘤平均体积为4.7 cm，73%术后被证实为肾细胞癌，所有切缘均为阴性，患者平均住院时间为5.5天，血肌酐从术前的1.5 mg/dl上升到术后2年的1.8 mg/dl。术后无局部复发和切口转移，2例患者（7%）出现迟发性终末期肾病，须透析治疗。

　　笔者近60例手术也表明，对孤立肾肾癌患者行保留肾单位肿瘤切除术是可行的，可使患者受益。

　　讨论2 应充分重视术后并发症的防治，进一步提高手术技巧

　　萨拉丘克（Saranchuk）最近报告了其在13年中开展的54例孤立肾开放肾部分切除术的结果。有22%的患者出现了并发症，包括急性肾功能衰竭（9%）、尿瘘（9%）及出血（4%）。6例（11%）患者出现多种并发症，2例（4%）术后需要接受血液透析治疗，8例患者肿瘤切缘阳性，1例患者出现可接受的肾功能下降。

　　笔者对56例孤立肾肿瘤患者行保留肾单位手术后的总结显示，阻断肾蒂时间为24±4.2 min（19～50 min），有8例患者的阻断时间超过30 min（35～50 min），平均手术时间为95±14.5 min，平均出血量105±20.4 ml。有8例患者输血400 ml。

　　12例患者在术中发现切至肾盏，通过膀胱镜放置双“J”管引流。对于8例位于肾脏中部的肿瘤，医师在手术前先放置双“J”管，术后患者均未出现尿瘘，亦无并发症发生。

　　患者术后住院时间平均为9±2天。患者术前及术后1个月血肌酐水平分别为1.2 mg/dl、1.6 mg/dl，升高33%；肾小球滤过率（GFR）分别为64.5 ml/（min·1.73 m2）和48.5 ml/（min·1.73 m2），降低25%。这与肾实质体积平均切除25%相关。术后平均随访20±4个月，12例切除体积＞30%（35%～46%）者肌酐水平稳定于2.6 mg/dl，1例肾蒂阻断时间为50 min，血肌酐为2.0 mg/dl。患者生存率为100%，肿瘤无复发及切口种植转移，无患者需要血液透析。

　　笔者的体会是，细致耐心的手术是减少并发症最重要的因素，同时应充分依靠影像学，尤其是CT血管造影（CTA）技术的作用。

　　讨论3 孤立肾保留肾单位手术残余肾单位的估计和保肾切除的范围

　　吉尔（Gill）等认为，术后患者血肌酐水平上升和GFR降低与肾实质切除体积呈正相关，肿瘤体积越大，占肾单位体积的比例越大，术后保留的正常肾单位就越少。同时，患者术后血肌酐水平与年龄（＞60岁）、术后肾蒂阻断时间（＞30 min）及肾实质切除体积（＞30%）显著相关。

　　肾脏的自我修复能力很强，术者在术前需要进行评估。笔者等曾对56例孤立肾患者在术前行三维CT图像重建（层厚3 mm），并测出切除肾单位体积比例（距离肿瘤0.5 cm切除），术后结果见前。

　　肾肿瘤切除体积与肿瘤距离正常肾实质的切缘密切相关，若切除组织过多，可引起有效肾单位减少，升高尿瘘和出血的发生率。若切除范围过小，手术医师和患者又担心肿瘤残余，是否会发生肿瘤的破裂和复发？

　　笔者等提出“同济-保肾标准”，在术中沿瘤体边缘外0.5 cm处分离，术中和术后肿瘤切除床组织的病理切片证明无癌细胞存在。平均随访20±4个月，未见肿瘤复发和转移，无切口种植转移。

　　因此，笔者提出：对于早期肾癌，行肾部分切除术，切缘距肿瘤包膜0.5 cm以上是可行的，也是安全的。当然，术中切缘的冰冻病理结果对选择切除范围具有指导意义。

　　讨论4 应尽可能采用选择性肾动脉阻断和相应的局部降温处理

　　肾功能损伤与术中热缺血时间和阻断方式有关。动物研究提示，超过30 min的缺血将导致肾功能不可逆性损害，但孤立肾的温缺血耐受能力可能较强。血管阻断方式与肾功能损伤也有关系。在相同时间内，持续性单独肾动脉阻断对肾脏损伤的程度最小，动静脉一起阻断损伤较显著，而间断性阻断肾动脉的损伤最大。

　　局部降温是保护肾功能最好的方法。一般将肾脏表面温度降到20℃～25℃时可以将阻断时间延长到3小时左右，以满足手术需要。在本例术中，医师将肾蒂血管处的乳胶管打活结，以控制血供，并注入冰生理盐水100 ml左右，降低局部温度以保护肾脏。应尽可能采用分支肾动脉阻断行肾部分切除手术，这对减少肾脏的热缺血损伤，最大程度保护术后肾功能具有重要的作用。

　　讨论5 选择开放手术或微创治疗孤立肾肾癌，须由患者的实际情况和术者经验决定

　　对于孤立肾肿瘤患者，首先考虑的应是如何最大限度地保护肾功能及彻底切除肿瘤，然后再考虑是否选择微创手术方式。

　　腹腔镜下孤立肾部分切除对术者最大的挑战就是手术时间的控制，这与术者经验密切相关，同时术前病例的选择也尤为关键。

　　我们主张术者应全面综合考虑，切莫在患者身上“炫技”，不单纯追求微创，应始终将患者的康复和安全放在首位。