婴幼儿腭裂手术的围术期疼痛管理

『腭裂』是最常见的先天性出生缺陷之一，每10000名新生儿大约会有1~25名患得此病。腭裂手术的重点是改善言语、听力等功能障碍。此外，通过手术矫正治疗可明显改善儿童生长过程中的心理状态。

术后因疼痛引起烦躁、哭闹的患儿更容易使伤口裂开和形成瘘管。但在儿科患者中，术后疼痛难以按照成人标准评估，往往得不到充分的治疗，且缺乏具体镇痛建议。近期挪威学者们就先天性腭裂矫正手术的术后疼痛处理总结了一些循证医学建议，以期为临床提供参考。基本镇痛原则如下。

○基本镇痛方案应包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药/Cox-2特异性抑制剂，在术前或术中给药，并于术后按计划（24小时不间断）继续给药。

○建议切皮前进行颧部上颌神经阻滞，如果无法实施，则应在切皮前进行腭神经阻滞。

○推荐右美托咪定作为局部麻醉药的佐剂用于上颌神经阻滞。如果不作为神经阻滞佐剂，静脉泵注右美托咪定也可以达到良好效果。

○阿片类药物应保留作为术后补救镇痛药物。

颧部上颌神经阻滞

研究发现，上颌神经阻滞可显著降低术后12小时内的疼痛，并减少术后24小时的哌替啶消耗量。腭神经阻滞患者VAS评分与上颌神经阻滞患者差异无统计学意义，但阿片类药物消耗较多。

经阻滞

如上所述，与对照组相比，腭神经阻滞可以降低疼痛评分，但整体效果不如上颌神经阻滞。

蝶腭神经节阻滞

接受蝶腭神经节阻滞的患者术后无痛周期较长，但疼痛评分与对照组相比无显著差异。术后抢救镇痛药用量未见报道，基础镇痛药的使用也未见报道。

右美托咪定用于周围神经阻滞

有研究表明，0.5μg/kg的右美托咪定作为0.25%布比卡因佐剂用于上颌神经阻滞，虽然疼痛程度在术后前6小时与对照组相当，但在术后8-24小时，右美托咪定佐剂组的疼痛评分比单独布比卡因组显著性降低，阿片类药物总消耗量也显著减少，并且未观察到明显副作用，在腭神经阻滞中加入右美作为佐剂也被发现有同样的效果。

左旋布比卡因用于周围神经阻滞

当比较0.25%左旋布比卡因和0.25%布比卡因用于上颌神经阻滞，以0.15 ml/kg的剂量使用这两种药物。两组的疼痛评分和补救镇痛药物需求相似。也有研究选择了眶下神经阻滞来治疗腭裂术后疼痛，使用0.375%左旋布比卡因或0.375%罗哌卡因2-3ml进行阻滞，发现左旋布比卡因组的疼痛评分较低。

腭裂手术在术后结束后即刻便会伴有中度甚至是重度疼痛，然而幼儿无法沟通准确沟通，这对临床工作和试验设计都是一个挑战。其次，大多数报告并未描述翼腭窝（上颌神经走行）的可见情况，目前也尚无基于标志点和超声引导的上颌神经阻滞的比较研究，因此无法给出具体的进针引导建议。

尤其当颅面变形、进针部位的皮肤感染、缺乏经验等情况下不能进行上颌神经阻滞时，腭神经阻滞不失为腭裂手术中减轻疼痛的首选。

参考文献

Suleiman NN, Luedi MM, Joshi G, et al. Perioperative pain management for cleft palate surgery: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Reg Anesth Pain Med. Published online January 16, 2024. doi:10.1136/rapm-2023-105024.