好文推荐 | 急性颈动脉血栓与动脉粥样硬化斑块合并血栓的超声评估

摘要

目的 探讨血管超声在急性颈动脉血栓与颈动脉粥样硬化斑块合并血栓早期诊断中的应用价值。方法 选择2018年8月―2022年9月因急性脑梗死和短暂性脑缺血发作于兰州大学第二医院血管超声检查并经影像学检查证实的急性颈动脉血栓患者42例。根据血栓的声像特征和随访，将患者分为单纯血栓组19例，混合血栓组（动脉粥样硬化斑块合并血栓）23例。对比分析2组患者一般资料、血栓声像特征、血栓随访变化及预后。结果 两组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动差异均无统计学意义（均P>0.05），单纯组高脂血症比例高于混合组（χ²=6.019，P=0.029）。2组患者病变回声、与血管壁之间关系比较，差异有统计学意义(χ²=23.693,P<0.001；χ²=27.649,P<0.001)；2组血栓活动性差异无统计学意义（P>0.05）。单纯组与混合组血栓发生部位与病变导致血管狭窄闭塞差异无统计学意义（P>0.05）。2组间血栓变化及预后随访差异无统计学意义（P>0.05）。结论 超声可无创评估急性颈动脉血栓和动脉粥样硬化斑块合并血栓的声像特征和动态观察血栓的演变，有助于两者鉴别。

急性颈动脉血栓（acute carotid thrombosis， ACT）性狭窄闭塞是导致缺血性卒中的重要原因之一，ACT病因包括颈动脉粥样硬化斑块破裂、心源性血栓、凝血酶异常、炎症、外伤及高血脂等，其中动脉粥样硬化斑块破裂是最常见的病因。对于ACT患者关键是尽早给予溶栓或抗凝治疗，预防和减少卒中发生。因此，早期诊断并明确血栓形成原因，对患者选择个体化治疗方案具有重要临床意义。目前，血管超声作为无创性颈动脉病变首选检查方法，可实时动态观察颈动脉血栓的形态结构及血栓演变过程。然而，鲜有研究报道超声对ACT形态结构的评估和动态观察，其原因可能是颈动脉血栓与动脉粥样硬化斑块在声像图上有相似之处，容易将血栓误认为斑块，尤其在急性颈动脉闭塞中，部分患者往往血栓与斑块同时存在，给血栓的早期诊断带来困难。因此，本研究通过血管超声评估ACT声像特征和动态变化，旨在探讨超声在ACT诊断中的应用价值，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1  研究对象

回顾性连续纳入2018年8月―2022年9月因急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）于兰州大学第二医院行超声检查并经磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和/或计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或DSA证实的ACT患者42例，男37例，女5例；年龄33~90岁，平均（63.1±14.0）岁。纳入标准：（1）发病1周内患者；（2）影像检查确诊；（3）超声与影像检查间隔为3 d之内。排除标准：（1）颈动脉夹层；（2）动脉炎；（3）颈动脉蹼；（4）颅内出血；（5）病史超过1周：（6）未完成规范随访；（7）临床资料及影像学检查资料不完整。根据超声首次检查和动态观察2周结果，按照血栓是否伴有动脉粥样硬化斑块将患者分为单纯血栓组19例，混合血栓组（动脉硬化斑块合并血栓）23例。

1.2  资料收集

收集所有患者的年龄、性别及既往脑血管病相关危险因素史。高血压病、高脂血症、糖尿病、心房颤动及吸烟的诊断均依照中国国家卒中登记研究标准。ACI与TIA的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。记录患者入院时神经系统受损症状，主要表现为单侧肢体乏力甚至偏瘫、言语不清、视物模糊和（或）TIA。头部CT/MRI显示37例脑梗死，其中大面积梗死7例，多发梗死18例，单发梗死6例，腔隙性梗死6例。所有患者确诊后给予抗血小板药物阿司匹林（100 mg/d）+氢氯吡格雷（75 mg/d）治疗，其中3例行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA），5例行颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）。

1.3  仪器与方法

1.3.1  仪器与检查方法

采用Philips公司的EPIQ5型彩色多普勒超声诊断仪，选择3~12 MHz高频线阵探头和4~18 MHz纯净波超宽频线阵探头。由两名有经验的超声主治医师检查。患者取仰卧位，头略向对侧，充分暴露颈部。根据国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会发布的《中国脑卒中血管超声检查指导规范》及《脑颈血管超声专家共识》进行超声检查和标准评价。从近心段至远心段，横断面及纵断面，动态观察颈动脉（包括前循环和后循环）的二维结构、彩色血流信号充盈情况及频谱多普勒血流动力学改变。重点观察颈总动脉（CCA）和颈内动脉（ICA）血栓与斑块的位置、形态、大小、累及范围、内部回声、活动性、纤维帽完整性及与血管壁之间的关系。记录颈动脉闭塞与狭窄程度。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trail，NASCET）标准进行颈动脉狭窄程度的评定，分为<50%、50%~69%、70%~99%狭窄。

1.3.2  随访

超声首次评估ACT连续检查3 d，之后3 d复查一次至2周。随访内容，血栓的形态、大小、内部回声、活动性、与斑块之间关系及血管的通畅性，并与首次检查结果进行对比。随访中记录神经功能受损症状改善情况，与入院时相对应的症状进行对比，所有患者入院2周后行头部CT/MRI检查有无新发脑梗死。

1.4  统计学分析

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，年龄为计量资料，以x±s表示，组间比较，采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，n=42，组间比较，当计数频率≥5，采用Pearson χ²检验；当计数频率<5，采用进行Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  一般资料分析

2组患者的年龄、高血压病、糖尿病、心房颤动、吸烟比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；单纯组高脂血症所占比例高于混合组，差异有统计学意义（χ²=6.019， P=0.029， 见表1）。

2.2  颈动脉血栓声像特征比较

2组患者病变回声特征、与血管壁之间关系组间差异有统计学意义（χ²=23.693，P<0.001；χ²= 27.649，P<0.001）；2组血栓活动性组间差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。

单纯组血栓为等回声和无-低回声，无纤维帽结构，血栓漂浮于管腔内或随血流摆动（见图1A、图1B）。混合组均显示有动脉粥样硬化斑块的特征性改变，血栓多附着于斑块表面或延伸至斑块远心端并随血流摆动（见图2A、图2B）。

2组间血栓发生部位与血管狭窄闭塞情况比较：根据血栓发生部位分为CCA、CCA至ICA和ICA，2组首次超声检查，血栓发生部位和导致血管狭窄闭塞比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）（见表3）。

2.3  2组随访血栓变化及预后比较

随访2周（期间临床给予“双抗血小板凝集”治疗），2组血栓均发生明显变化，虽然2组间变化无统计学意义（P>0.05）（见表4），但单纯组和混合组分别8例（8/19，42.1%）和13例（13/23，56.5%）血栓消失（见图1C、图1D），单纯组11例（11/19，57.9%）与混合组10例（10/23，43.5%）血栓长度和（或）厚度减小至原来一半或一半以上，而混合组斑块无明显变化（见图2C、图2D）。随访入院即刻至2周时新发脑梗死7例（7/42，16.7%），其中单纯组4例，混合组3例，差异无统计学意义（P>0.05）。患者神经系统症状加重占3例（3/42，7.1%），单纯组1例，混合组2例；症状平稳7例（7/42，16.7%），单纯组3例，混合组4例；症状好转和消失32例（32/42，76.2%），单纯组15例，混合组17例，其中混合组3例和5例择期分别实施CEA和CAS治疗。

3 讨论

颈动脉急性血栓形成在临床中难以被及时发现，通常是在神经急诊，如ACI或TIA后被诊断，其临床风险不仅在于导致血管狭窄闭塞引起远端低灌注，更在于血栓脱落引起缺血事件的发生，对ACT快速准确的检出有助于临床早期治疗，预防和减少卒中发生。ACT病因有很多，本研究中，混合组患者占54.8%（23/42），提示血栓发生与动脉粥样硬化斑块密切相关。2组患者年龄、高血压病、糖尿病及吸烟因素差异均无统计学意义（均P>0.05），说明已知脑卒中危险因素也是血栓发生的危险因素。单纯组高脂血症比例高于混合组，差异有统计学意义（χ²=6.019，P=0.029）。文献报道，甘油三酯、低密度脂蛋白与血液的高凝状态和多项血栓形成危险因子相关，特别是与血浆中凝血因子Ⅶ呈正相关，当浓度增高时促凝血因子Ⅶ激活。因此，高脂血症是发生急性血栓重要危险因素。

急性颈动脉血栓是由多种原因导致血液发生凝固，镜下主要由红细胞、纤维蛋白和少量白细胞。本研究检出ACT的声像特征：（1）等回声和无-低回声为主，无纤维帽结构，血栓与动脉壁边界较清晰；（2）血栓漂浮于管腔内和（或）随血流摆动，彩色血流从其周边通过；（3）动态随访，血栓在2周内形态结构明显变化，可明显缩小甚至消失。混合组中血栓部分声像表现与上述一致，且血栓多附着于斑块表面或延伸至斑块远心端，而斑块多表现为易损斑块的特征。本研究混合组中3例低回声血管闭塞患者首次超声诊断为单纯性血栓，动态观察中血栓消失，血管通畅，低回声斑块显现。由于超声检查存在操作人员的技术依赖性，以及既往对于颈动脉血栓认识的经验不足，低回声斑块与急性血栓在声像图上相似，是导致血栓漏诊或误诊的重要原因。Bajkó等报道1例因偏瘫和失语患者，入院12 h左侧CCA低回声斑块合并有较大活动性的血栓致血管狭窄，抗凝治疗1周，血栓消失，低回声斑块显示。故超声随访可作为血栓与斑块鉴别诊断的重要方法。

本研究结果显示，2组患者引起血管病变以血管闭塞为主，组间差异无统计学意义（P>0.05），这与以往报道相一致，分析其原因可能单纯组病例多以突发严重的临床症状就诊，故在血栓急性期进行超声检查而被发现，血栓形成时凝血因子被组织因子激活而诱发凝血瀑布反应，血栓在管腔内持续增大致血管闭塞；而混合组由于血管内已存在粥样硬化斑块且多为易损斑块，并造成血管不同程度狭窄，因此斑块破裂出血容易导致血管闭塞。本研究虽然2组血栓发生部位无统计学差异，但多数集中在颈动脉分叉水平和颈内动脉起始段（颈动脉球部），这与血管解剖和血流压力分布有关。由于受不稳定血流的冲击，一方面易造成血管内皮细胞损伤，促使血小板聚集和黏附，进而形成局部血栓；另一方面，此处也是斑块好发部位，易损斑块破裂血栓形成。本组1例患者在检查过程中斑块破裂突发急性血栓致颈内动脉闭塞。此外，若是外来较大血栓（如心源性），也容易在此栓塞，导致血管狭窄或闭塞。

本研究以ACI和TIA为研究对象，当超声发现ACT，临床及时给予“双抗血小板凝集”治疗，超声随访2周显示，42例患者在50%（21/42），血栓消失，其余血栓明显减小，说明急性血栓早期药物治疗效果显著。虽然2组间血栓变化无统计学意义（P>0.05），但混合组中随着血栓溶解吸收，动脉粥样硬化斑块明显显示，血管闭塞患者血栓消失后血管狭窄再现，其中3例和5例在血栓吸收后分别实施CEA和CAS治疗，降低了治疗过程中血栓脱落风险和手术难度。因此，超声随访不仅能够对单纯性血栓与混合性血栓进行鉴别诊断，也为患者选择治疗方案和治疗时机提供依据。值得关注的是，尽管ACT均导致血管狭窄或闭塞，但只有3例患者症状加重，而92.9%（39/42）患者神经系统症状均有明显改善或病情稳定，进一步证明ACT早期抗血小板治疗的重要性和有效性。

综上所述，超声能够及时准确评估ACT，超声随访不仅可以实时动态观察ACT的形态结构及血栓演变过程，也能够对单纯性血栓与混合性血栓进行鉴别诊断，为临床诊疗提供依据。本研究的不足之处：本研究是一项单中心回顾性分析，样本量较小，其结论仍需要多中心大样本前瞻性队列研究进一步证实。

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作者信息

基金项目：甘肃省自然科学基金项目（1506RJZA238）；兰州大学第二医院“萃科技创新”计划（CY2021-BJ-A20）

作者单位：兰州大学第二医院神经血管功能检查科，甘肃 兰州 730030

通信作者：孟璇，E-mail：mengxuan_1503@163.com

引证本文

张培丽,孟璇,王欣,等.急性颈动脉血栓与动脉粥样硬化斑块合并血栓的超声评估[J].中风与神经疾病杂志,2023,40(10):883-887.