上海头孢过敏致死案调查：有没有皮试是关键吗？
2019-01-07 佚名 南方周末
“自保”心理下，越来越多医院被裹挟做起了头孢菌素皮试。“这是自欺欺人的懒政行为。”杨帆直言。 “详细询问过敏史，密切观察、时刻警惕，及时正确地抢救，才是真正有意义的措施。”孙忠实说。
“自保”心理下，越来越多医院被裹挟做起了头孢菌素皮试。“这是自欺欺人的懒政行为。”杨帆直言。 “详细询问过敏史，密切观察、时刻警惕，及时正确地抢救，才是真正有意义的措施。”孙忠实说。
▲2015年“世界急救日”前夕，武警嘉兴医院医护人员正在指导患者家属进行胸外心脏按压技能演练和急救知识讲解。（东方IC/图）
2019年元旦，于平选择用晒照片的方式思念丈夫张建峰。第一张是在游乐场，丈夫抱着4岁的儿子，比划出“耶”的手势；第二张是正在输液，戴着耳机面带微笑……最后一张是28岁的丈夫躺在急救室，浑身发紫，再也无法醒来。
2018年12月18日下午，张建峰被上海交通大学医学院附属同仁医院（以下简称同仁医院）诊断为分泌型中耳炎，输头孢后疑似引发过敏性休克，短短90分钟不到便抢救无效死亡。在此后的医疗纠纷中，一种药物的名字“注射用头孢曲松钠”被反复提及。
头孢，这可能是公众最熟悉的一类抗生素。无论是肺部感染、泌尿系统感染，还是败血症、脑膜炎，都会用到它。和临床常用的青霉素一样，它同属β-内酰胺类抗生素。这类抗生素杀菌活性强、毒性低、适应征广、临床疗效好，但缺点同样明显——可能引发过敏反应。
患方和院方争议的焦点在于，使用头孢前是否需要做皮肤试验（以下简称皮试）。
家属质疑，医生没有给死者做皮试。但同仁医院院办工作人员向南方周末记者解释，“没做皮试并无不妥”——《中国药典》和《抗菌药物临床应用指导原则》中，均没有头孢菌素类药物进行皮试的规定。医生询问病史时，患者也没有提供任何药物过敏史。
“头孢要不要皮试”，这是杨帆在工作中频繁听到、但又不愿听到的话题。他是复旦大学抗生素研究所临床应用室主任、华山医院感染管理科主任。因为深知“头孢菌素皮试对过敏的预测作用差”，国外主流观点早已不做推荐，这些年他一直在推动取消头孢皮试筛查。
在付出了太多不必要的医疗纠纷和生命代价后，这一次，他再次呼吁关注这一老生常谈却乱象丛生的医疗问题。
常用药出事了
噩耗来得有些猝不及防。
2018年12月18日下午，朋友刘高威告知于平，“你老公耳朵不舒服，要去医院治治”。张建峰平时身体很棒，于平也没当回事儿。
再次接到电话，那头却是同仁医院护士的声音，“你是不是家属？你的家人正在医院抢救。”
于平懵了。回上海的路上，她反复安慰自己：治个耳朵，又是家大医院，肯定不会有事的。
刘高威提供的资料显示，张建峰15时50分左右开始输注射用地塞米松磷酸钠，输液前医生没有给他做皮试。半小时后，他开始挂注射用头孢曲松钠。2分钟不到，张建峰就出现不适，随即按下了紧急呼叫按钮。
回看监控时，刘高威发现张建峰“全身都在发抖，放在把手上的手已经开始摇晃”。按下呼叫按钮后的两三分钟内，护士就开始急救。但17点14分左右，医院还是下达了病危通知，不久后宣布临床死亡。
事发后，家属和医院请上海市长宁区医调委调解。“目前暂时没有结果。”12月29日，同仁医院院办工作人员告诉南方周末记者。
于平亦确认，医调委暂未出具书面结论。但2019年1月2日，她向南方周末记者表示，医调委在初步调查后口头向家属表示，“出于患者在医院死亡的考虑，医院承担约30%的责任。”但医院的具体过错，医调委没有明说。
两周过去了，医院和医调委始终没有明确答复，这让她着急。丈夫出事后，她特意找来注射用头孢曲松钠的说明书。“本品有过敏反应致死的报道”，她在说明书上划了个红圈，“既然这样，怎么能不做皮试呢？”
“皇帝的新衣”
感染医学专家们也在关注这起纠纷。他们理解于平一家的不幸，但坚持认为，医院的责任应该从救治是否及时、药品适应征是否正确等其他角度调查，“讨论有没有做皮试，这完全是一种误导。”一位医院感染科主任告诉南方周末记者。
理由很简单，头孢皮试并不能准确预判患者是否会过敏。
“犹如皇帝的新衣。”四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科过敏性鼻炎专科门诊孟娟教授感慨，头孢皮试的假阳性率和假阴性率都很高。通俗地解释，皮试阳性患者被判“头孢过敏”，其实可能一切正常；反之，皮试正常也可能发生致死性过敏反应。
患者对一种头孢过敏时，往往可以安全使用另一种头孢。但实际情况是，一旦皮试阳性，所有头孢菌素类抗生素都被划入禁区。“患者的治疗选择将大幅缩窄，可能错失有效的治疗药物。”北京和睦家医院原药剂师冀连梅解释。
一旦皮试阳性，医生往往转而使用更昂贵、更广谱强效乃至更不安全的抗菌药物，这可能间接促进耐药菌株的产生。杨帆说，国内碳青霉烯类、氟喹诺酮类（沙星类）抗菌药物应用比例高于欧美，“很大程度上都是皮试惹的祸”。
他所在的华山医院使用头孢菌素前不做皮试筛查，但过敏性休克的死亡率反倒低于有些医院。他将此归因于皮试营造出的“虚假安全感”——当患者出现典型过敏反应症状时，偏偏被医生忽视，“觉得皮试阴性怎么会有过敏性休克”，从而延误了救治。
丈夫出事后，于平习惯性上网查查有没有类似的过敏性休克案例，一下子就查到了不少。在2017年的《国家药品不良反应监测年度报告》中，头孢菌素的严重不良反应报告数量位列抗感染药首位，具体到品种，头孢曲松高居第二。
不过，在诸多医生看来，这不是头孢需要皮试的理由。药物过敏反应的发生和药品理化特性、患者个体差异等都有关系。按照国外的数据，1%-7%的患者自述对头孢菌素过敏，但其中不少并不是真正的过敏。
“出了事谁负责”
既然无法准确预测过敏，为何在一些地区，头孢还是在做皮试？
国内头孢菌素的皮试始于浙江。1996年，浙江省某医院发生了一起头孢过敏死亡事件，随后浙江省原卫生厅发文，头孢菌素皮试由此开始。此后，尽管缺乏循证依据，各地医院仍效仿推行。
登峰造极是在2003年。当年1月，跨国制药企业罗氏在当时最新一版的头孢曲松钠（商品名罗氏芬）说明书中加入了皮试要求，警示“给药前需进行过敏试验”。
国家药监局批准的说明书具备法律效力。因此，药品说明书明确标注需要皮试的，皮试不可避免。
有专业人士做过测算，仅罗氏芬一个药，每年的皮试成本就高达近1亿元，耗费护士工作时间约24万小时，患者和家属的等待时间更是难以计算。当时就有医生反思，“一个毫无科学根据的皮试，让医护和患者付出额外的人力财力，换来一个完全不可预测的结果，值得吗？”
不少医生开始鼓与呼。他们在医院讲课，在网上直播，在医生和病人之间做科普，试图纠正“头孢菌素皮试是保护患者安全的有效手段”的观念。
然而言者谆谆，听者藐藐。有医生听完讲座找到杨帆，委婉地表示，“我知道你的意见是对的，但……”；强势些的两眼一瞪，“你说不做，出了事谁负责？”
对医生来说，任何一点闪失足以引发不必要的麻烦。
江苏泰州一位医生告诉南方周末记者，十多年前，该院一位患者未做头孢皮试，静脉滴注后过敏身亡。此后，使用头孢前的皮试成了标配。
他感慨，头孢菌素皮试最大的作用是自保，“这年头不求有功，但求无过”。在多起司法判决中，医生的顾虑很快变成了现实。
2011年，一位85岁的老太因哮喘加重到北大医院就诊，未做皮试，刚输上罗氏芬约半分钟，突发憋喘，口唇发紫，数秒后呼吸停止。事发后，五个子女将北大医院告上法庭，要求赔偿。
北京市第二中院认为，头孢曲松钠存在较高的过敏风险，加之患者高龄，在使用前应注意发生过敏反应的可能性，而取微量药物进行皮试，则是临床医疗中预防过敏反应的常用方法。判决书写道，“尽管患者口述无相关药物过敏史，但考虑到北大医院的医疗技术水平，其接诊医生应当从履行高度谨慎注意义务的角度为患者进行皮试。”
最终，法院判决医院需承担30%的责任，赔偿患者家属九万多元。
国外不做皮试
“自保”心理下，越来越多单位被裹挟做起了头孢菌素皮试。“这是自欺欺人的懒政行为。”杨帆直言。
2018年8月，北京儿童医院和湖南省儿童医院对国内55家医院的β-内酰胺类抗生素皮试现状开展了调研，结果是，即使药典和药品说明书并没有规定需要做头孢菌素类皮试，仍有多达93%的医院进行了皮试，有的还将范围扩大到了碳青霉烯类、单环类抗生素。
但皮试究竟怎么做、皮试液怎么配制，普遍靠临床科室自己发挥。不同地区有不同的规定，甚至同一地区的不同医院规定也五花八门。
前述调研中，有26家医院制定了皮试文件规定，28家医院无相应规定。在同一家医院，有些是所有头孢都做皮试，有些是部分做。
这一调研形成的论文提到，在欧美，无论抗生素的种类如何，药品说明书中都没有皮试的相关记载；日本厚生劳动省医药食品局在2004年9月也建议，取消对使用抗生素（包括头孢菌素）前进行皮试的推荐内容。
“中国可能是全世界为数不多需要头孢皮试的国家。”孟娟说。
一种广为流传的说法是，这和国内药品质量有关——提纯工艺不足导致杂质增加，过敏反应增多。
曾有医生给病人用国产的头孢三嗪做皮试，发现病人有皮疹、寒颤等过敏反应，但改成进口药再试，就没问题了。
“杂质确实会增加过敏反应的几率。”孟娟承认。她曾和国外教授交流，说中国给头孢之前所有人群都要做皮试，老外目瞪口呆，“你们为什么要这样做？”
孟娟回答，因为国内医生觉得国产药质量不过关、杂质多。外国专家反问，“杂质的成分是什么？杂质成分引起过敏反应的机制是什么？进行皮试来预测杂质成分过敏反应的准确性有多高？”这些问题国内目前都无法回答。“用皮试来预测杂质的过敏，科学性上是欠缺的。”她说。
预防是关键
既然没有可靠的办法预测过敏与否，原卫生部全国合理用药监测系统专家孙忠实更关心过敏反应的预防。
“详细询问过敏史，密切观察、时刻警惕，及时正确地抢救，才是真正有意义的预防措施。”他说。
用药前，医生必须详细询问患者，包括既往是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史；用药过程中，医护人员要密切观察、时刻警惕，一旦发生过敏反应，要立即停药。“干预越早，效果越好。”杨帆说，等到过敏反应加剧、情况极端凶险，可能谁也救不了；对于过敏性休克等严重反应，立刻停药后就地抢救，保持气道通畅并注射肾上腺素。
于平告诉南方周末记者，张建峰的病历单上写着“无过敏史”。院方称，这是患者第一次到同仁医院看病，当医生询问过敏史时，他并没有提出。
但丈夫离开十多天后，家人的疑惑犹在——医院究竟是如何抢救的？是否有应对过敏的流程和预案？院方的答复是“按正常流程操作”，并表示抢救室的监控视频只有相关部门可以调出查看。目前暂无官方披露的流程介绍。
不过，对于应急抢救，国内一些医护人员水平参差不齐。2018年7月，一篇《北京医生“垂死一刻”自救经历》的文章刷屏朋友圈。北京一位急诊医生自述发生过敏性休克后，在意识清醒的最后一瞬指挥同事抢救。看完文章，杨帆哭笑不得，“处置速发型过敏反应应该使用肾上腺素，但这位医生用的竟然是激素。”
医生对于过敏反应的识别也有待提高。过敏性疾病通常放在变态反应科，但就连该领域的专家也感慨，变态反应学科还很弱小，大多数医院还没有这个科室。
在持续了多年的推动后，杨帆感受到了变化。2015年7月，罗氏芬在药品说明书中删除了使用前需做皮试的要求；2018年7月，浙江省多个学术组织联合发布专家共识，指出头孢菌素皮试预测作用缺乏明确的循证依据，不推荐在使用前进行皮试普遍筛查。对于确需进行皮试的，须由临床医生开具皮试医嘱。
杨帆透露，在卫生行政部门支持下，感染、变态反应、药学、护理等多学科专家正在起草《β-内酰胺类抗生素皮试指导原则》，旨在纠正错误认识和做法，推动取消头孢菌素用药前常规皮试筛查。
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