JAMA Dermatol：脓疱性银屑病是时候受到更多的关注了

过去严重斑块型银屑病的主要治疗方案包括甲氨蝶呤、阿维A和环孢素。 然而，几乎目前所有的银屑病试验都忽略了脓疱型银屑病及其变种。数亿美元已经投入到对寻常型银屑病高效的药物的开发上，但仍然没有美国食品和药物管理局(FDA)批准的针对局限性或泛发性脓疱性银屑病(GPP)的治疗方法。美国皮肤病学会-国家银屑病基金会对说超明书用药脓疱病治疗的共识建议是基于专家意见、病例报告或病例系列，少数例。

然而，在过去的十年里，我们从单基因疾病的研究中学到了许多关于脓疱型银屑病的生物学知识。2009年，美国国立卫生研究院的Aksentijevich及其同事描述了一种严重的新生儿起病的脓疱型银屑病，伴有全身性炎症症状(白介素1受体拮抗剂或DIRA缺乏)(OMIM 612852)。这些儿童对重组IL-1受体拮抗剂治疗反应迅速且显著。两年后，Marrakchi等人报道了一种类似形式的变龄起病脓疱性银屑病(DITRA)，由IL-36受体拮抗剂IL36Ra(由IL36RN基因(OMIM614204)编码)缺乏引起。随后的测序研究表明，IL36RN的变异可能导致19%到41%的GPP，还将CARD14、AP1S3、SERPINA3和髓过氧化物酶的致病变异与GPP9联系起来。这些发现促使人们重新将脓疱型银屑病的发病机制与斑块疾病区分开来，更具体地说，阐明了IL-1家族成员细胞因子(IL-1，IL-36)在银屑病治疗中的作用

虽然我们对寻常型银屑病和脓疱型银屑病的遗传基础的认识已经成熟，但我们对脓疱型银屑病的各种临床表现的理解仍然存在差距。例如，我们知道具有IL36RN致病变异的患者往往表现出更严重的临床表型。寻常型银屑病与IL36RN变异的共存也不太可能与IL36RN变异相关。但是脓疱病的大部分临床表现仍然是个谜，例如为什么肿瘤坏死因子抑制剂(和IL-17抑制剂)在少数寻常型银屑病患者中诱导脓疱病。最重要的是，我们仍然不知道局部和泛发性脓疱型银屑病是否真的代表了同一疾病过程的不同变种。

在这一期的“美国医学会皮肤病杂志”上，2项多中心研究描述了美国局部和泛化的14种脓疱病的患者特征和病程。这些研究的目的是在先前定义的11年期间，分别从20个中心招募10名掌跖脓疱病(PPP)患者和5名GPP患者。对53名经过至少6个月随访的GPP患者进行的分组分析显示，36%的患者随后因疾病住院，这表明(但不是证明)他们的疾病没有得到很好的控制。潜在的偏见包括回忆更严重的病例和合作中心的第四级护理环境。有趣的是，药物被怀疑是16名GPP患者的诱因。在8例GPP患者中，全身类固醇的停用与初次相遇有关，但在其他病例中，怀疑肿瘤坏死因子抑制剂和全身抗生素。

    大多数接受全身药物治疗的ppp患者接受阿维A或甲氨蝶呤(或光疗)治疗，但极少数接受生物药物治疗。缺乏生物干预的原因尚不清楚，但可能包括患者病情的轻微程度、风险/收益计算、保险因素或缺乏证据支持PPP环境下的生物使用。

脓疱性银屑病(和其他罕见疾病)的小型、可行的概念验证试验可以而且应该受到有足够资源支持这项工作的部门的鼓励。招募患者参加罕见疾病试验是一个长期存在的问题；然而，可以利用通过社交媒体和其他患者支持平台建立的患者网络，以基层方式确定试验候选者。身体登记是另一个挑战-皮肤状况越罕见，患者必须被招募到更远的地方前往试验地点，这需要付出所有的努力(旅行费用、安排育儿、休假、收入损失)。然而，新冠肺炎时代向我们展示了我们可以远程做很多事情，以及在资金允许的情况下，科学发展的速度有多快。参与临床试验的创新方法，如分散/远程临床试验登记和皮肤传感器等可穿戴技术，已经开始绕过登记的物理障碍。最后，我们应该明白，在制药公司对一种罕见的皮肤病感兴趣之前，尽管不是黄金标准，但小型试验可能是我们能得到的最好的结果。自愿参加临床试验的患者捐献了他们的时间和组织，并信任我们作为临床研究人员，希望我们在治疗常见和罕见的皮肤病方面取得有意义的进展。

文献来源：Cowen EW,It Is Time to Focus on Pustular Psoriasis，JAMA Dermatol 2021 Dec 08;