妙龄女子咳嗽4天，体检发现肺空洞，何方妖怪下重手？
2019-08-29 占扬清 程璘令 南山呼吸
女，20岁 ，在校学生。因“咽痛咳嗽4天，发热咯血伴呼吸困难2天” 入住中西医结合科，次日转入我科。
病例简介
女，20岁 ，在校学生。因“咽痛咳嗽4天，发热咯血伴呼吸困难2天” 入住中西医结合科，次日转入我科。
▎现病史
患者4天前外出北京旅游后出现咳嗽、无咳痰，咽喉红肿疼痛，3天前因进食烧烤食物，咽痛加重，同时咳嗽，平卧位加重，难以入睡，伴声音沙哑。
2天前出现畏寒、发热，体温最高达38.8℃；咳嗽，咳较多血丝痰；气促，平静时即感胸闷、呼吸困难；活动时或深呼吸时加重。同时伴鼻塞，流清涕，四肢乏力，全身肌肉酸痛。
患者起病以来，精神、睡眠、胃纳差，小便量少，大便量少粘腻，体重下降1.5 kg。
▎既往史和个人史
既往史：6年前曾患“急性阑尾炎”行“阑尾切除”术，既往一年内无住院史。
个人史：原籍出生，否认疫区疫水接触史，否认传染病接触史，否认毒物、放射线接触史，无嗜烟、酒及其他不良嗜好。
▎入院查体
体温39.1℃；脉搏132次/分；呼吸46次/分；血压90/61 mmHg；吸空气SpO2 98%；
全身无皮疹，皮肤无疖痈，浅表淋巴结未触及；
呼吸浅促，强迫半坐卧位；
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，右肺闻及吸气相细小湿啰音，左肺未闻及干湿啰音。心律齐，心率132次/分，心界正常，心音正常，无杂音。
▎中西医结合科诊治过程
入院诊断考虑：社区获得性肺炎
治疗方案：莫西沙星抗感染，化痰
▎辅助检查
血常规：
凝血四项：
凝血酶原时间：19.7秒，PT国际标准化比值：1.69，凝血酶原活动度：48.0%，纤维蛋白原：5.29 g/L，活化部分凝血活酶时间：81.0秒，PTT比率：2.42，D-二聚体：3450 ng/mlFEU↑。
心梗鉴别六项：2-6无异常。
CX3生化八项、血气分析：
肝功八项：
总蛋白：60.6 g/L↓，白蛋白：33.9 g/L↓，直接胆红素：6.6 μmol/L↑
血脂四项：
低密度脂蛋白胆固醇：1.13 mmol/L
尿常规：
2-12：尿隐血：1+，镜检红细胞：1-3/HP
BNP、血传播八项、粪便常规无异常。
床边胸片：
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入院后仍持续发热，呼吸急促加重，SpO2 96%（鼻导管吸氧3 L/分），呼吸频率最快达60-70次/分，强迫坐位，联系程璘令主任会诊后，次日转入呼吸内科。
诊治过程
▎程璘令主任总结病例特点
青年女性，既往无任何基础病；
急性起病，进展快；
起病前有可疑流感等上呼吸道感染；
临床主要表现为发热、咳嗽、咯血，伴明显呼吸困难，但无明显低氧，SpO2 96%（吸空气）；
血象不高或低下，双肺多发斑片状病灶，进展快；
常规抗细菌治疗无效。
符合社区获得性肺炎的诊断标准
符合重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准
主要标准：
需要气管插管行机械通气治疗；
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：
呼吸频率≥30次／min；
氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；
多肺叶浸润；
意识障碍和(或)定向障碍；
血尿素氮≥7.14 mmol/L；
收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。
▎转入诊断
考虑：
重症社区获得性肺炎；
I型呼吸衰竭；
凝血功能障碍。
▎病情严重程度评估
▎CAP分类：
需入院治疗、但不必收住ICU-可能的病原体。
▎入院后治疗
抗感染治疗：莫西沙星 400 mg qd 静滴；奥司他韦75 mg bid口服；
止血、护肝、退热对症治疗等。
▎胸部CT
（胸部CT平扫+增强）（2-7）
两肺散在多发病变，对比外院CT，病灶较前实变并边缘伴磨玻璃影（考虑合并肺出血），性质待定，特殊感染（IPA？病毒性？）？小血管炎性病变？建议结合临床治疗后复查。
两侧胸腔积液，相应两下肺后基底段压缩性实变。
▎辅助检查
血常规：
凝血四项：
2-6：凝血酶原时间：19.7秒，PT国际标准化比值：1.69 ，凝血酶原活动度：48.0%，纤维蛋白原：5.29 g/L，活化部分凝血活酶时间：81.0秒，PTT比率：2.42；
2-9：纤维蛋白原：7.88 g/L，活化部分凝血活酶时间：46.8秒，PTT比率：1.40。
病毒：
九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测：阴性；
咽拭子呼吸道病毒核酸检测：甲/乙型流感、甲型H1N1、H7N9、腺病毒均为阴性；
细菌：
肺炎支原体血清学试验（凝集法）：阴性
痰细菌涂片：见革兰阴性杆菌及阳性球菌
痰细菌培养：阴性
血培养：阴性
尿军团菌抗原：阴性
结核：
多次痰找抗酸杆菌：阴性
血T-spot：阴性
痰TB-DNA、Gene X-pert：阴性
真菌：
血G试验、GM试验：阴性
痰真菌涂片：未发现真菌菌丝和孢子
痰真菌培养：阴性
心梗鉴别六项：无异常 。
CX3生化八项、血气分析：
肝功八项:
总蛋白：60.6 g/L↓，白蛋白：33.9 g/L↓，直接胆红素：6.6 μmol/L↑。
血脂四项：
低密度脂蛋白胆固醇：1.13 mmol/L。
BNP、血传播八项：阴性
尿常规：
尿隐血：1+，镜检红细胞：1-3/HP。
粪便常规：无异常。
▎病情变化
症状：发热反复，仍气促，咳嗽咳痰，痰白质稠量少，气促、呼吸困难明显，间有胸闷胸痛，深呼吸加重，诉浑身无力
体征：体查：SpO2 98%（鼻导管吸氧3 L/分），神志清楚，呼吸浅促35次/分，双肺呼吸音降低，双肺闻及散在的干湿性啰音。
血常规、PCT：
影像学：胸片示双肺渗出影，部分吸收，部分增加，新发多发空洞影。
2-6 2-8
2-9 2-12
2-11胸水B超定位：双胸积液（量少，未予定位）。
思考
▎疗效不佳——修正诊断？
1、易形成空洞坏死的急性感染性疾病：
A.细菌：金黄色葡萄球菌？肺炎克雷伯杆菌？铜绿假单胞菌？
B.肺结核？
C.侵袭性肺曲霉菌病？
D.肺毛霉菌病？
E.其他：奴卡菌？
2、易形成空洞坏死的非感染性疾病
A.郎格罕组织细胞增生症？
B.肉芽肿性血管炎GPA？（韦格纳氏肉芽肿）
患者发热、咳嗽、黄痰，双肺从实变病灶，后迅速发展为坏死空洞，普通抗感染无效，考虑为急性感染性疾病——重症CAP，需注意一些特殊的病原菌。
▎重症CAP的主要致病菌
包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌（特别是CA-MRSA）。
▎程璘令主任分析
对于无基础病，免疫功能正常宿主的重症CAP，其病原菌谱包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌（特别是CA-MRSA），本患者流感和腺病毒相应检查均阴性，应用盐酸莫西沙星片治疗无效，不支持肺链和军团菌。结合患者流感后出现双肺大片实变病灶，很快出现空洞，血象不高，需高度怀疑CA-MRSA。同时也不能排除气道播散性肺曲霉菌。
▎考虑
抗感染方案调整
停用莫西沙星 →亚胺培南西司他丁+利奈唑胺
停用奥司他韦
加用伏立康唑抗真菌
究竟是什么原因引起肺空洞？
▼
思路要对，出招要准
纤维支气管镜：
2-14行纤维支气管镜检查：腔内未见异常，因咳嗽，未能完成活检。
肺泡灌洗液检查：
细菌：涂片见革兰阳性球菌；
痰培养：金黄色葡萄球菌MRSA 1*10^3。
▼
致病菌
结核：Gene X-pert、TB-DNA、刷检结核菌涂片：阴性
真菌：曲霉菌抗原、隐球菌抗原：阴性；真菌培养：阴性
▼
不支持结核、真菌
风湿、免疫、细胞因子和肿瘤指标：
肺肿瘤六项：鳞状上皮细胞癌抗原：1.7 U/mL↑ ；
血沉：35 mm/h↑；
免疫八项：补体C3：0.634 g/L↓，补体C4：0.174 g/L↓；
抗核抗体定量、抗心磷脂抗体两项、血管炎三项、抗核抗体谱十一项：阴性；
超敏CRP：203.20 mg/L↑；
TBNK细胞检测：B细胞/淋巴细胞（CD3-CD19+）19.3 %↑；
TH1/TH2细胞因子检测：IL-6：44.99 pg/mL↑。
不支持恶性肿瘤、结缔组织病
▎疗效评价
症状：热退，气促缓解，咳嗽、咳痰减少，乏力消失；
体征：SpO2 98%（鼻导管吸氧2 L/分），神志清楚，呼吸平稳20次/分，双肺呼吸音降低，双肺闻及散在的吸气相湿性啰音。
亚胺培南西司他丁
利奈唑胺
血常规、PCT：
影像学评价：
胸部CT：双肺多发空洞逐渐吸收。
▎CA-MRSA肺炎定义
CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia）是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株；在1年内无住院或与医疗机构接触史；无MRSA感染或定植史；无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
▎易患因素
身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员
注射毒品者
男性同性恋者
服兵役者
居住在教养院、民居或避难所中的人群
家畜、宠物饲养者及养猪的农户
已知有CA-MRSA定植史，或与CA-MRSA感染或定植者有接触史；感染流感后；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生≥2次）。
▎CA-MRSA生物学特征
与HA-MRSA相比，CA-MRSA通常携带杀白细胞毒素（PVL）基因。PVL是一种杀白细胞的外毒素，可破坏人体白细胞，使人体遭受严重组织破坏，在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。
▎CA-MRSA肺炎临床特征
好发于健康儿童或年轻人；多有流感样前驱症状或皮肤软组织感染；很快出现呼吸急促（＞40次/min）、咯血、高热（体温＞39℃），通常无低氧血症；外周血白细胞正常或降低；与HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部病灶进展迅速，影像上可出现实变、空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变；痰液或炎症组织中中性粒细胞少。
再行支气管镜——排除基础疾病
2-24支气管镜腔内未见异常；
刷检涂片：未发现真菌，未见细菌，结核菌阴性；
肺泡灌洗液：Gene X-pert、TB-DNA、曲霉菌抗原、隐球菌抗原：均阴性；
深部痰、肺组织细菌+真菌培养：未见致病菌生长；
支气管刷检涂片见大量坏死渗出物，有纤维素、中性粒细胞，未见癌细胞。
▼
病原学阴性
病理：（右下叶前段）送检肺组织，支气管粘膜下可见淋巴细胞浸润，肺泡腔内有大量纤维素渗出，肺组织可见有坏死，中性粒细胞渗出，脓肿形成，肉芽组织增生，未见血管炎。
▎特殊染色：
GMS（-），PAS（-），抗酸（-），革兰氏（-）。考虑组织改变为肺脓肿。
▼
支持感染性
思路缜密擒真凶，巧手抚肺促健康！
出院后继续使用利奈唑胺，出院1个月后复查CT：
3-27
▎最终诊断
重症社区获得性MRSA肺炎；
I型呼吸衰竭
程璘令主任点评：
临床何时需怀疑CA-MRSA肺炎
严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者；
呼吸急促，严重咯血，但无低氧血症；
外周血白细胞计数不高或低下；
痰涂片中性粒细胞少；
从实变发展到坏死空洞，胸部病灶发展快；
涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时；
具有以上因素需高度怀疑PVL阳性CA-MRSA肺炎
专家简介
占扬清教授
主治医师，博士研究生
广东省胸部疾病学会弥漫性实质性肺疾病多学科专委会委员
《临床与病理杂志》青年编委
Clinical Respiratory Journal审稿人
主要从事呼吸道病毒感染、肺真菌病、临床药物验证研究
发表第一作者SCI文章5篇
专家简介
程璘令教授
广州呼吸健康研究院教授、主任医师
中华预防感染防控分会青委会副主委
中国医师协会呼吸分会感染学组委员
广东省医师协会呼吸科医师分会慢性气道疾病专业组委员
美国胸科协会（ATS）会员
《实用医学杂志》编委
美国国立健康研究院（NIH）医学博士后
荣获2012年广东省科学技术奖励二等奖
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