湘雅医院多科专家强强联手 组建“继发性甲旁亢”治疗团队

高风险“甲状旁腺全切除加自体移植术”已在湘雅形成常规

近日，由湘雅医院普外科、肾内科、麻醉科、重症医学科、手术室等多学科专家联合组建的“继发性甲旁亢”治疗团队，通过精诚合作，改良传统手术方式，为1名透析时间5年以上的尿毒症患者，成功开展了高风险的“甲状旁腺全切除加自体移植术”。专家表示，团队的成熟搭建和完美配合标志着该类手术目前已在湘雅医院形成常规，将极大地改善尿毒症患者的生活质量。

我国继发性甲旁亢患病率可达40％至80%

今年44岁的长沙尿毒症患者李女士，已在湘雅医院接受了5年的透析治疗。由于长期透析的缘故，造成其出现严重的钙磷代谢紊乱（低钙、高钙、高磷及高甲状旁腺素水平），并于去年诱发甲状旁腺功能亢进(俗称“继发性甲旁亢”)。

据李女士本人回忆，她于2007年公干回国后，突然出现恶心呕吐、全身乏力，并伴有轻度浮肿等症状。在湘雅医院就诊后发现尿肌酐达到了400umol/l，专家告知其患有“慢性肾功能不全”。尽管予以了药物治疗，但是李女士的病情仍然控制不佳，肌酐反而升至800 umol/l。

08年5月，李女士开始接受每周3次的血液透析治疗。然而雪上加霜的是，从去年开始，她的关节总是疼痛不适，尤其在活动后疼痛加重。紧接着，李女士开始出现驼背且步态蹒跚。经检查发现，她的甲状旁腺素达到了2000pg/ml，并且仍在持续攀升。专家认为，李女士无疑已经诱发了“继发性甲状旁腺功能亢进”。

据了解，继发性甲状旁腺亢进症是常见的慢性肾脏病并发症之一，是一种全身性疾病且与心血管并发症有关，而高血钙、高血磷和高PTH（甲状旁腺素）是该疾病的重要死亡因素。有关资料显示，我国规律透析患者继发性甲旁亢患病率可高达40％至80%，一些患者由于各种原因造成治疗延误，病情已发展到继发性甲旁亢晚期。

“甲状旁腺功能亢进可导致患者全身骨质脱钙，以及骨质疏松、软化，甚至可能出现严重的骨骼畸形、病理性骨折，同时伴有剧烈骨痛、皮肤奇痒、顽固性高血压、心肌肥大等并发症，将严重影响患者的生活质量和生存期限。”湘雅医院内科教研室主任兼肾内科主任周巧玲教授表示，尽管目前有些口服药物可在一定程度上控制甲状旁腺功能亢进，但由于尿毒症患者的肾功能废弃，无法调节机体的钙磷代谢。因此，仍有50%左右患者的药物治疗效果不甚理想，从而发展成为难治性、继发性甲状旁腺功能亢进。

“甲状旁腺全切除加自体移植术”尚未在全国普及

综合李女士的基本情况，专家发现其除了患有慢性肾衰，同时还存在肾性贫血、高钾血症，以及心功能不全并心律失常。而全身骨质疏松、双手指骨畸形，已严重影响了她的生活质量。经湘雅医院专家仔细分析病情，以及曾在该院接受了首批“甲状旁腺全切除加自体移植术”治疗的尿毒症病友推荐，李女士遂决定通过手术切除甲状旁腺来改善自己的生活质量。

近年来，中国血液净化患者人数正在逐年递增，而“甲状旁腺全切除加自体移植术”则是当前治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的最佳方法。据悉，该手术原理就是通过切除全部的甲状旁腺体，再留取少量的甲状旁腺组织，移植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉上，最终有效解决尿毒症继发性甲旁亢患者无法正常调节钙磷代谢平衡等临床实际问题，从而减少心血管疾病发生率、骨折等严重并发症，延长患者生存时间，显著提高患者生活质量。

“尽管该手术方法既能解决全切除术后顽固性低钙血症的发生，又能成功避免术后复发，造成二次手术难度大的风险。但是由于尿毒症继发性甲旁亢患者的一般情况较差，因而许多外科医师不愿冒如此大的风险来开展手术。”湘雅医院外科学教研室主任兼肝脏与甲状腺外科主任王志明教授表示，虽然时至今日，“甲状旁腺全切除加自体移植术”已在全球范围内开展了50余年，但是该手术在国内仍被普遍视为相对禁忌之列，因而尚未得到完全普及。

湘雅多科专家精诚合作 突破常规巧施妙术

7月8日，由湘雅医院外科学教研室副主任兼外科手术学教研室副主任常实教授领衔的团队，在肾内科、麻醉科、手术室等部门骨干力量的全力配合下，创新手术方式，为患者李女士成功实施了“甲状旁腺全切除加前臂自体移植术”。

据主刀医师常实教授介绍，通过借鉴耶鲁大学专家的优秀经验，本次手术方式有别于传统方法，采用国内专家极少尝试的颈侧方入路，利用颈前肌群和胸锁乳突肌之间的间隙，直达甲状旁腺所处的位置。这样一来不仅腺体显露更加清晰、手术难度更小，也可有效避免传统正中入路创伤较大、手术时间较长等问题，还可减少对于甲状腺表面的游离，从而少走了很多“弯路”，可谓“一举多得”。

通过术前B超精准定位，专家们很快找到了4颗甲状旁腺中的3颗，并顺利完整切除。然而在寻找第4颗甲状旁腺时，大家遇到了意料之外的难题。

通常情况下，甲状旁腺都是紧贴甲状腺生长。但是由于最后那颗左侧下极甲状旁腺属于腺内型，其完全长在了甲状腺里面，因而术前定位很难确定。最终，依靠丰富的甲状腺手术经验，常实教授果断的将该侧甲状腺下极切除并送病理明确了该旁腺的完整切除，有效避免了腺体复发的可能。而整个手术切除过程只用了不到半个小时。

为避免患者今后发生严重的低血钙症状，手术最后一个步骤便是将完整切除的4颗甲状旁腺，根据患者体重精确计算，切除部分再种植到患者的前臂皮下组织内。经过5分钟细心操作，手术宣告圆满结束。

术后，患者李女士被送入重症医学科密切监护病情变化。通过该科主任艾宇航教授等医护人员的精心照料，1天后患者的疼痛感便已完全消失，并顺利返回肾内科病房。

经手术治疗，李女士目前的甲状旁腺素已恢复至正常水平，由尿毒症引起的一系列并发症也在逐渐消失，而各个脏器功能的调节亦有了较大改善。

据悉，通过多学科间的精诚合作，湘雅医院目前已逐步形成了由普外科王志明教授、常实教授，肾内科周巧玲教授、许辉副教授，麻醉科鄢建勤教授，以及重症医学科艾宇航教授等专家领衔的尿毒症继发性甲旁亢患者术前、术中和术后治疗团队，将通过强强联合为更多的尿毒症患者造福。

湘雅医院“继发性甲旁亢”治疗团队专家门诊排班表：

普外科 王志明 教授 周一上午、周三下午

普外科 常实 教授 周四上午

肾内科 周巧玲 教授 周二、周四上午

肾内科 许辉 副教授 周一全天

麻醉科 鄢建勤 教授 周二全天