踝关节和后足骨髓水肿的MRI特点

术语“骨髓水肿（bone marrow edema）”描述了T1加权和液体敏感序列的非特异性、不明确的低信号和高信号区域[1,2]。骨髓水肿的原因尚不清楚，可能包括液体、出血、纤维化和坏死。具有相似或重叠的MRI特征的各种疾病，可导致踝和后足骨髓水肿。本文是关于流体敏感序列的文章，提供了基于临床病史、MRI形态和特定位置的指南。将介绍同时涉及多个骨骼，并涉及踝关节和后足的单个骨骼的骨髓水肿表现。对于明显的骨折、肿瘤和感染大多被排除在讨论之外。

多灶性骨髓水肿  Multifocal Bone Marrow Edema：

踝关节和足部多个骨骼中骨髓水肿的常见原因，包括儿童的高频运动、应力、生物力学改变、挫伤或骨折、固定、复杂区域疼痛综合征（CRPS）、梗塞、骨关节炎、炎性关节炎、神经关节病和短暂性骨质疏松症。依赖于该研究的临床适应症和MRI发现，例如骨折线，骨赘，溶解破坏，双线征和皮肤改变，通常有助于区分这些临床实体。

在多个踝关节和足部骨骼中，存在几个高信号病灶的骨髓水肿，在15岁以下的儿童中常见[3]。这种无症状和自限性过程的原因可能是多因素的，反映了残留的红髓，充血，骨重建增加或负重改变（图1）。

图1  -  12岁女孩运动过度。矢状面STIR图像显示，与运动增加活动相关的骨髓信号增加的多个病灶。

同样，在剧烈运动后或由于步态、负重改变，参与身体活动的骨质可能会出现多个骨髓水肿病灶[4]。原因尚不清楚，可能反映骨髓增生、微骨折或骨修复。最初是无症状的，该过程可以随着持续过度使用，而演变为症状性应激反应或应力性骨折[3]。

继发于骨撞击或骨挫伤的骨髓水肿可能是小梁微骨折、水肿、出血或应激后反应的结果。这种形式在踝关节折返损伤后很常见，并且经常在内侧踝和距骨中被注意到。它可能很痛苦，但通常会在几个月内症状消失。翻转损伤后的韧带撕脱也可出现水肿，但在这些情况下水肿不太明显[2]（图2）。

图2- 36岁男性骨髓水肿，多发病灶，反转损伤。在冠状脂肪抑制的T2加权图像上可见内侧踝和距骨挫伤（直白色箭头）、韧带联合（弯曲箭头）、跟腓（黑色箭头）韧带撕脱。注意三角肌损伤（白色箭头）和腓骨线圈伪影（黑色箭头）。 内踝水肿也可能反映三角肌或屈肌支持带撕裂伤。

骨髓水肿固化（ immobilization）后，可以呈现斑片状，皮质下，软骨下或鞘下，并可在18周内消退或稳定[5]（图3A和3B）；固化和缺乏症状的病史，可以帮助区分短暂的骨质疏松症和CRPS，后者也可以区分皮肤水肿和增厚。梗塞通常涉及多个骨骼，但通常通过地图样外观特征和“双线”征[2]来区分。（编者:这段我没有搞明白固化是啥意思，谁知道请留言，谢谢）

图3A-12岁女孩的矢状STIR序列上，观察到多灶性关节周围骨髓水肿相关的固定化。A，初始MR图像显示小距骨骨软骨病变（箭头）。

图3B-12岁女孩的矢状STIR序列上观察到的，多灶性关节周围骨髓水肿相关的固定化。B，支撑6周后获得的随访MR图像显示，A中所见的距骨骨软骨病变（箭头），但也显示了与废用性骨质疏松症相关的多个骨骼中广泛的骨髓水肿。

多种退行性和炎性疾病，如骨关节炎，类风湿性关节炎和血清阴性脊柱关节病，可在多个骨质中产生关节周围软骨下骨髓水肿。放射学相关性以及MRI发现，如骨关节炎中的骨赘，关节周围软组织水肿，滑膜炎和类风湿性关节炎的边缘侵蚀可以帮助诊断[6]（图4A）。在患有急性早期神经关节病的糖尿病患者中，也可以注意到主要在中足的关节周围骨髓水肿形态； 如果在骨塌陷之前进行成像，则可能需要临床病史来区分它与早期炎性关节炎[7,8]（图4B）。

B

图4-两名患者的关节炎相关骨髓水肿。具有炎性关节炎的66岁女性（A），和患有急性Charcot关节病的57岁男性的冠状中间脂肪抑制图像（B）。在两种情况下都注意到关节周围骨髓水肿，但是存在侵蚀（箭头，A）可以帮助诊断炎性关节炎。临床病史，尤其是早期神经关节病，在崩溃发展前也有用。

踝关节特定骨骼局部骨髓水肿

孤立于单个骨的局灶性骨髓水肿是踝关节的常见发现。它通常是创伤后的，与撕脱性骨折或挫伤有关，但其他原因如骨关节病，炎性关节炎和撞击也会产生局灶性骨髓水肿。临床病史和骨髓水肿相对于邻近骨骼，关节，荚膜，韧带，肌腱和筋膜的确切位置有助于准确的MRI诊断。下一节将重点介绍踝关节和后足骨骼中骨质水肿的各种原因，包括胫骨，腓骨，距骨和跟骨。

胫骨远端：

胫骨易受各种骨髓水肿形态的影响，其中许多与创伤性疾病及其后遗症有关，例如挫伤，隐匿性骨折，屈肌支持带，韧带和三角肌韧带，撞击的撕裂。还可能遇到与胫后肌腱（PTT）功能障碍相关的反应性骨髓水肿，和继发于关节病的关节周围骨髓水肿。图5显示了胫骨骨髓水肿的模式及其与相邻骨和软组织结构的关系。

图5-示意图说明了胫骨远端骨髓水肿的各种原因。ATIFL =前胫腓韧带，PTIFL =后胫腓韧带，PTT =胫后肌腱。

胫骨远端弥漫性骨髓水肿，特别是后踝骨折，可能反映应力或隐匿性骨折[9]。骨关节炎也可能产生弥漫性模式，尽管是以胫骨关节面为中心的形式。通常与骨质撞击有关的前内侧和前内侧胫骨骨髓水肿，可能伴有胫骨和距骨骨赘，这些骨赘很容易在X线片上检测到（图6）。前内侧和前外侧胫骨骨髓水肿，可分别由前三角肌或前胫腓韧带撕脱引起（图2和7）。骨髓水肿可能是轻微的，这在撕脱伤中是典型的[2]。

图6- 45岁男性的联合韧带损伤。矢状面STIR图像显示胫骨前骨髓水肿，这是由于胫骨、距骨骨赘（箭头）和积液的撞击造成的。

图7- 37岁女性的联合韧带损伤。胫骨的前下胫腓韧带（长箭头）的撕脱部位MRI图像上，显示典型的撕脱伤的轻微的骨髓水肿。还要注意由于屈肌支持带损伤导致的胫骨内侧的小水肿（短箭头）。

后内侧胫骨骨髓水肿在PTT功能障碍的情况下，经常是反应性的[9,10]（图8）。挫伤和骨软骨嵌片损伤，也常常是后内侧，通常与对侧内侧骨髓水肿相关（图2）。后三角韧带撕脱和屈肌支持带损伤，是后内侧踝骨髓水肿的其他常见原因[2]（图8）。轻度后外侧骨髓水肿可能反映后胫腓韧带撕脱伤。

图8- 47岁女性的轴向脂肪抑制质子密度图像。胫后肌腱（细箭头）的部分撕裂，可能导致刺激和在后内侧胫骨和内踝（粗箭头）反应性骨髓水肿。

远端腓骨：

由于腓骨是一块小骨头，各种疾病可能导致弥漫性水肿。然而，局部区域可以发生骨髓水肿，并且可以基于相邻的骨和软组织结构（例如韧带附着物和腓骨肌腱）的外观而彼此区分（图9）。

图9-前侧（顶部）和轴向（底部），图示了远端腓骨中骨髓水肿的各种原因。由于腓骨的尺寸小，腓骨中的骨髓水肿通常是非特异性的。然而，在许多情况下，骨髓水肿的确切位置可以帮助准确诊断。PTIFL =后胫腓韧带，PTFL =后距腓韧带，CFL =跟腓韧带，ATIFL =前胫腓韧带。

正常的腓骨T1信号和相邻皮下脂肪的不良抑制，有助于区分伪影与真实水肿（图10A）。 应力和隐匿性骨折常产生弥漫性骨髓水肿。腓骨尖端骨髓水肿可能由撕脱性骨折，跟腓骨韧带撕脱或跟腓骨撞击引起（图10B）。因为应力性骨折和跟腓骨撞击，都可能发生在后足外翻的情况下，这两个病可以通过骨折线和骨膜反应的存在来区分应力性骨折，和直接接触、硬化、 撞击的情况下跟骨和腓骨相对表面的水肿[11]（图11）。

A

B

图10-远端腓骨尖端骨髓水肿。37岁男性（A）和25岁女性（B）的冠状脂肪抑制质子密度图像显示与线圈伪影（A）和远端腓骨尖端骨折（B）相关的远端腓骨尖端信号增加。远端腓骨与线圈的接近可在流体敏感图像（A）上产生人为增加的信号（星形，A），这可能难以从真实异常中辨别出来。该区域的正常T1图像（未示出）支持线圈伪影的诊断。B中皮质不连续（箭头，B）和软组织水肿的存在证实了骨折的诊断。

图11 57岁男性与扁平足有关的腓腓关节撞击。冠状脂肪抑制质子密度图像,显示跟骨和腓骨（星星）相对表面的直接接触和骨髓水肿。增加的tibiocalcaneal角（线）表明后足外翻。

内侧远端腓骨骨髓水肿通常与韧带撕脱或牵拉有关。根据我们的经验，后者通常表现为囊变； 这些变化通常出现在（后胫腓韧带）上方，或者较少见于（后腓韧带）后踝窝的水平（图12）。骨关节炎可能产生内侧腓骨和对侧骨髓水肿。

图12- 35岁女性的轴向脂肪抑制质子密度图像，显示腓骨后胫腓韧带牵引引起的囊样骨髓水肿（箭头）。

外侧和后外侧腓骨骨髓水肿可能是由于腓骨神经损伤或腓骨肌腱脱位引起的摩擦造成的[12]（图13）。

图13- 37岁男性高位腓骨支持带损伤。轴位T2加权图像，显示继发于腓骨上腓骨牵引性撕脱伤的腓骨外侧远端腓骨（长箭头）骨髓水肿。注意加厚腓骨上支持带（短箭头）。腓骨肌腱处于正常位置但临床上可脱位。

距骨：

距骨是MRI研究中骨髓水肿的常见部位。由于其在腿和脚之间的关键位置，经常受到创伤。其他各种疾病，如撞击和炎性关节炎，也可以产生距骨骨髓水肿（图14）。大量的距骨表面是软骨质，因此，骨髓水肿的骨关节炎可发生在与胫骨平台，内踝，腓骨，跟骨和舟骨相对的表面上。

图14-描绘了距骨骨髓水肿的各种原因。显示了横向（顶部）和正面（底部）视图。PTFL =后距腓韧带。

挫伤常常产生弥漫性距骨骨髓水肿，但在内侧更常见，可能在距骨体，颈部或头部[2]（图2）。骨折，早期缺血性坏死，短暂性骨质疏松症和软骨下骨关节不全骨折，虽然在距骨体中更常见，但都可以产生弥漫性骨髓水肿（图15）。通常在内侧或外侧距骨滑车中注意到骨软骨嵌片损伤，并且在舟骨关节处较少见。与骨软骨损伤相关的骨髓水肿在急性期很常见，但也可能由于软骨下塌陷，软骨缺失，骨关节炎或囊肿形成而发生[2]。由于三角韧带深部胫骨成分的距骨附着撕脱骨折，导致的骨髓水肿是内侧距骨水肿的罕见原因（图16）。

图15-距骨软骨下不全骨折。76岁女性的矢状面STIR图像，显示弥散性距骨骨髓水肿伴，有局部性扁平化和距骨关节面低信号（箭头）。2个月后骨髓水肿消退。

图16-骨骼韧带撕脱伤。37岁男性的轴向脂肪抑制图像，显示由于三角韧带的深胫骨带的距骨附着的撕脱性骨折（箭头），引起的内侧距骨水肿。

前部和前内部骨质，以及较少见的软组织撞击，可以产生相反的胫骨和距骨颈骨髓水肿，通常具有明确的骨赘[13]（图6）。足背穿透血管也发生在距骨颈的背侧。距骨头的骨髓水肿可以通过挫伤，骨折嵌塞，和距舟骨关节炎引起的，而是一个隐匿背侧撕脱骨折在距舟关节的可能性也应考虑（图17）。

图17-Sagittal STIR图像显示49岁男性的背部距骨撕脱骨折（箭头）。在X射线照片和MR图像上经常漏诊这种骨折。

后部距骨骨髓水肿通常由继发于距后三角骨或 距骨后突的后部撞击引起（图18）。相关发现可能包括囊增厚，滑膜炎，软组织水肿和拇长屈肌腱鞘炎[13]。后距骨的囊性变化也可能由牵引引起，或者较少见于后距腓韧带的撕脱引起。

图18-后距骨撞击。37岁男性的矢状面STIR图像，显示由于距骨后突增大（星形），撞击跟骨，而导致后距骨骨髓水肿。在相对的后跟骨（弯曲箭头）骨髓水肿也比较明显。还有滑膜炎和软组织水肿（直箭头）。

跟骨性撞击通常由晚期后足外翻和PTT功能障碍引起，可能在对侧外侧距骨和跟骨中显示骨髓水肿，囊肿和硬化[11]（图19）。骨关节炎和隐匿性外侧距骨骨折，也会产生距骨小关节和外侧距骨骨髓水肿。

图19-由于扁平足畸形和后足外翻引起的内侧撞击。63岁女性的矢状面STIR图像，显示对侧外侧距骨和跟骨的骨髓水肿和囊性变化（箭头）。

跟骨：

跟骨骨髓水肿通常在创伤环境中遇到，可能与压力和隐匿性骨折以及韧带撕脱有关。跟腱和腱长肌腱异常也可以产生孤立的跟骨骨髓水肿。筋膜炎，骨关节炎，炎性关节炎和撞击是跟骨骨髓水肿的其他原因（图20）。

图20-图示描述了跟骨中骨髓水肿的各种原因。显示了横向（顶部）和正面（底部）视图。CFL =跟腓韧带。

后跟骨结节骨髓水肿，通常由跟腱炎伴有或不伴有Haglund综合征引起，但也可能由炎性关节炎引起，在两个过程中都可以看到液体扩张的后跟囊。Haglund畸形是跟骨结节上部后方的骨突。有用的区别特征包括Haglund畸形在Haglund综合征和炎症性关节炎的侵蚀[14]（图21）。应力性骨折，通常伴有骨折线，是跟骨后结节水肿的另一个原因（图22）。通常垂直定向的骨折线和相关的骨髓水肿，通常位于跟骨后结节的前部。跟骨结节最前端的骨髓水肿伴有后部撞击，通常是因为距骨横径增大。

图21- 55岁男性的Haglund综合症。在这个矢状STIR图像上看到的Haglund畸形（星形）、骨髓水肿、跟腱滑囊炎（长箭头）和插入性跟腱炎（短箭头）有关。

图22- 43岁女性后跟上跟骨应力性骨折， 在该矢状STIR图像上通过骨髓水肿勾画出垂直骨折线（箭头）。

由于重复性创伤或血清阴性脊柱关节病，导致伴有跟骨附着病的足底筋膜炎可产生足底跟骨骨髓水肿。足底韧带的跟骨起源处的附着病，也可以产生足底骨髓水肿。了解患者的临床病史以及对身体其他部位的病变的认识，可以帮助进行鉴别诊断[15]。 

内侧跟骨骨髓水肿并不常见。当存在时，它可能继发于骨折，距下关节关节病，距下联合或跟骨载距突。后关节距下关节后侧跟骨骨水肿的局灶区域，随着跟腓韧带的撕脱而被观察到（图2和23）。更远的前侧跟骨骨髓水肿可能反映了跟腱和跟腓骨的撞击（图11和24）。在Gissane和远端腓骨的临界角处，后足下关节的后足外翻，跗骨窦侵占，硬化和腓骨远端后距下关节囊肿是额外的辅助征象[11]。囊性改变和穿透血管池也可以产生在Gissane的临界角（图25）增加的信号。

图23-韧带撕脱。38岁男性的矢状面STIR图像，显示由于分叉（长箭头）和跟腓（短箭头）韧带的撕裂导致的两个小骨髓水肿病灶。

图24- 69岁女性的足后外翻和跟腓骨撞击。矢状面STIR图像显示远端腓骨和跟骨外侧之间存在异常接触，并明显的骨髓水肿和相对的骨表面的囊性变化（箭头）。

图25  - 在Gissane临界角的25岁女性的矢状STIR图像上，看到的 - 跟骨血管沟（箭头）是常见的并且可能相当广泛。

更多的前部和下部，有或没有肥厚的腓骨结节的腓骨长肌腱异常，是跟骨外侧骨髓水肿的另外原因[9,12]（图26）。跟骨前部骨折通常在X线片上缺失，在远侧前方存在跟骨外侧骨髓水肿。

图26-34岁男性，伴有跟骨摩擦的腓骨肌腱腱病。轴向T2加权图像，显示由于腓骨长肌腱功能障碍（黑色箭头），导致的反应性骨髓水肿（白色箭头）。

骨髓水肿是踝关节MRI研究中常见且有时令人困惑的发现。可能与挫伤，压力或隐匿性骨折或韧带撕脱有关，最常见的原因是创伤。踝骨髓水肿的其他原因包括撞击，关节病和梗塞。这篇图片文章针对这些不同的原因，并根据临床病史，解剖学知识以及对骨髓水肿分布特定模式的熟悉程度，为MRI诊断提供了有用的提示。