张抒扬：急性心肌梗死的血糖控制，要避免“过山车”
2013-12-12 北京协和医院心内科 张抒扬 医师报
急性心肌梗死患者由于应激状态致内环境的激烈变化、血液动力学改变以及患者饮食规律、活动量变化，血糖水平往往会出现显著改变。虽然有证据显示，急性心肌梗死血糖控制不佳提示预后不良，但有关心肌梗死急性期血糖控制能否获益还存在较多争议，如急性期是否需要胰岛素强化降糖等。但有一点已达成共识：对于2型糖尿病患者，无论是急性心肌梗死，还是稳定性心绞痛，严格血糖控制的获益小于严格降压、强化调脂。 心肌梗死患者入院
急性心肌梗死患者由于应激状态致内环境的激烈变化、血液动力学改变以及患者饮食规律、活动量变化，血糖水平往往会出现显著改变。虽然有证据显示，急性心肌梗死血糖控制不佳提示预后不良，但有关心肌梗死急性期血糖控制能否获益还存在较多争议，如急性期是否需要胰岛素强化降糖等。但有一点已达成共识：对于2型糖尿病患者，无论是急性心肌梗死，还是稳定性心绞痛，严格血糖控制的获益小于严格降压、强化调脂。
心肌梗死患者入院首次血糖水平可提示患者死亡风险。一项纳入15项临床试验的Meta分析指出，对于非糖尿病患者，首次血糖为6.1～8.Ommol/L者死亡风险是血糖正常者的3.9倍；首次血糖为8.0～10.0mmol/L者，心衰和心原性休克风险增加3倍。对于糖尿病患者，首次血糖10.0～11.0mmol/L者，较血糖正常者相应风险显著升高。
另一项纳入4224例急性ST段抬高型心肌梗死患者的研究提示，血糖水平与心血管事件发生率呈U型曲线关系。血糖水平偏低（＜4.5 mmol/L）、正常（4.5～5.5 mmoUL）和严重高血糖（＞11.0 mmol/L）患者30d死亡率分别为4.6%、1.0%和4.7%，30 d心肌梗死复发及死亡率分别为10.5%、4.2%和7.2%.因此，住院期间低血糖与高血糖均是死亡率的不良预后因素。
血糖控制是否能改善预后？目前将急性心肌梗死患者血糖管理分为三类（图）。需要强调，合理的治疗方案应避免低血糖和严重高血糖。
图 急性心肌梗死患者血糖管理分类实施
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