Nature子刊：2013急性冠脉综合征5大研究

经导管血运重建是大多数急性冠脉综合征（ACS）的首选，药物和PCI可以显著改善这类患者预后。从不稳定型心绞痛到非ST段抬高型心肌梗死，再到ST段抬高型心肌梗死，具有相同的病理生理基础，即富含脂质的炎症冠脉粥样硬化斑块破裂导致血栓的形成。【原文下载】

近20年的研究表明，相比保守治疗，心导管血运重建可减少再发缺血、心肌梗死及死亡的风险。鉴于此，临床研究更注重能辅助PCI的最佳药物和治疗策略。本篇回顾了2013年发表了5项重要研究，这5项研究对ACS治疗方案、预后以及未来的研究方向影响深远。

STREAM研究：

STEMI患者行急诊PCI而非溶栓治疗能有效挽救生命，并且可预防再梗和卒中的发生。然而，就诊的路程大于1小时的患者，PCI治疗效果令人担忧。针对此类患者，建议24小时之内转移至介入治疗医院行急诊PCI或择期PCI，并静脉给药进行溶栓治疗。

STREAM研究共纳入1892名无法在1小时内行急诊PCI的STEMI患者，随机分为静脉溶栓组（转移至PCI医院行急诊或择期冠脉造影期间予阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素和根据年龄调整剂量的替奈普酶治疗）或根据当地标准予抗血小板和抗栓药物治疗后行急诊PCI 。溶栓组与急诊PCI组中，终点事件（死亡、休克、充血性心衰或30天再梗）的发生率在分别为12.4%和14.3%，两组无明显差异，而溶栓组颅内出血风险更高，分别为1.0%和0.2%。

该研究表明，对于延迟行PCI的STEMI患者，院前静脉溶栓治疗方式是合理的，且这一方案可避免2/3的患者行急诊导管介入治疗。除非PCI延迟时间过长，否则PCI仍是首选。

CHAMPION PHOENIX研究：

抗血小板治疗（尤其是阻断血小板P2Y12受体的药物），可有效改善ACS患者PCI预后。目前有四类P2Y12受体阻断药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和噻氯匹啶（PCI术前给药效果最佳）。但是，STEMI期间，胃肠道对这四种药物的吸收延缓， 导致抑制血小板功能达3-7天，可以引起手术（如冠脉搭桥手术）后大出血。暂停用药后，血小板功能在60分钟内恢复。

CHAMPION PHOENIX试验招募了10942名行PCI术的ACS并稳定性冠脉疾病患者，对受试者使用坎格雷洛或氯吡格雷的安全性进行了评估。PCI术中使用坎格雷洛可减少主要治疗终点事件（死亡、心梗、缺血所致血运重建、48小时支架内血栓），以及主要出血事件的发生。试验表明，坎格雷洛在ACS患者PCI术中应用前景广泛。

EOROMAX研究：

安全有效的抗凝治疗是改善ACS患者PCI预后的关键。HORIZONS-AMI随机试验纳入了3602名行急诊PCI的STEMI患者。研究结果显示，相比标准化的普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂的治疗方案，比伐卢定治疗组30天和3年主要出血、血小板减少、心源性死亡发生率以及全因死亡率均下降。

然而，在普拉格雷、替格瑞洛研究之前，HORIZONS-AMI研究已开展，也早于桡动脉PCI术 。EUROMAX 研究中， 2218名STEMI患者在送至医院行急诊PCI期间给予肝素+GPI或单独肝素，或者单独比伐卢定。

EOROMAX研究30天的结果与HORIZONS-AMI研究相似，即比伐卢定减少死亡、主要出血以及血小板减少等主要终点事件。两项研究中比伐卢定组在支架植入24小时内发生支架内血栓风险较高。不过，日后这一问题可以通过PCI术前给予坎格雷洛得以解决。

TASTE研究：

急诊PCI术中，血栓栓塞和易碎斑块脱落现象普遍，可引起毛细血管阻塞，导致梗死面积增加、心力衰竭和死亡。部分研究表明，PCI术前通过机械吸引移除血栓可以预防远端血管栓塞，并且改善预后，但研究证据尚不充分。

TASTE研究纳入7244名行急诊PCI的STEMI患者，这些患者在PCI术前随机行或不行血栓吸引术。术前行血栓吸引术和单纯行PCI术相比，主要终点事件30天死亡率分别为2.8%和3.0%。所以，尽管血栓吸引安全，但这一操作并无明显获益。

PRAMI研究：

急诊PCI通常只适用于冠脉病变引起的心梗。然而，ACS患者成功实施PCI术后，因为存在其它“不稳定斑块”，会增加冠脉远端病变引起的再发心梗的风险。PRAMI研究旨在探讨非破裂冠脉病变实施预防性PCI是否可改善STEMI患者预后。PRAMI研究共纳入465名急诊行PCI的STEMI以及多血管病变患者，患者随机分为两组，一组仅在引起梗死病变区行PCI，另一组对所有狭窄血管行预防性PCI。

平均23个月的随访结果表明，预防性PCI组心源性死亡、心梗或顽固性心绞痛等主要终点事件减少65%，非计划、重新血运重建也减少。尽管PRAMI研究不足以提供充足的证据，将预防性PCI作为常规治疗措施，但部分特定患者可能会因此获益，日后大型随机试验会进一步验证其效果。

结语：针对因斑块破裂和冠脉血栓的高危患者，2013年发表的5项随机试验为其PCI辅助治疗提供了最佳治疗方案和药物。新兴药物以及新的治疗策略也将为ACS患者预后带来更好的消息。

原始出处：

Acute coronary syndromes in 2013: Optimizing revascularization strategies in patients with ACS.Nature Reviews Cardiology 11, 67–68 (2014) 07 January 2014doi:10.1038/nrcardio.2013.214【原文下载】