终末期肾病的骨质疏松/骨折，普通人骨质疏松治疗方案是否适用？追本溯源是关键

终末期肾病（endstage renal disease, ESRD）患者因肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）降低，出现钙磷代谢异常，维生素D浓度降低，成纤维细胞生长因子23（FGF23） 和甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）水平升高，这些均导致骨代谢异常，骨强度降低。与普通人群相比，ESRD患者的髋部骨折风险增加到17.4倍，因基础疾病重、并发症多，与肾功能正常的髋部脆性骨折患者比较，血液透析合并髋部脆性骨折的患者术后生存状况较差，全因死亡率明显增高，CKD患者髋部骨折后的1年死亡率为 50％~64％。但透析患者髋部脆性骨折后若不做手术，死亡率更高，若有条件通过骨科手术可以明显延长此类患者的生存时间，降低死亡率。

简言之，ESRD患者骨折远高于普通人群，围手术期风险极大，但若不手术，死亡率很高。治“未病”极其重要。但把预防普通人群的抗骨质疏松药物，直接拿来应用，是否合适？

●维生素D缺乏，确实应该纠正，但活性维生素D和钙剂的滥用会加重CKD患者医源性血管钙化。

●抑制骨吸收药物，双膦酸盐制剂对于eGFR<30/min/min是禁忌，地舒单抗虽然不需要根据肾功能调整剂量，但肾功能严重受损时地舒单抗增加低钙血症风险，FDA于2024年1月发布黑框警告，指出地舒单抗会增加晚期CKD成人严重低钙血症的风险，尤其是接受透析的患者。鉴于诊断晚期CKD患者潜在骨病理生理学的复杂性，2024香港骨质疏松指南强烈建议不要对CKD5期或以下患者开始地舒单抗治疗。

●促进骨形成药物，特立帕肽对于eGFR<35ml/min是禁忌。

● 降钙素：CKD患者有严重高钙血症可用，无动力骨病禁用

所以ESRD患者出现CKD-MBD中的骨痛、骨折，应对策略还应该从源头做起，纠正钙磷代谢紊乱维生素缺乏、积极治疗PTH、FGF-23紊乱、酸中毒、充分肾替代治疗等。

控制继发性甲状旁腺功能亢进一直是血液透析患者骨折预防治疗的主要手段。PTH控制在合理范围内可以最大限度地降低骨骼不良影响的风险，并且与更好的患者生存率相关。

临床试验尚未表明西那卡塞诱导的PTH 抑制可减少血液透析患者的骨折或心血管事件。二代拟钙剂-依特卡肽具有更高的依从性，并能在更长的时间内保持治疗浓度，从而产生优异的PTH 抑制作用。

动物及人体研究均提示拟钙剂依特卡肽实现ESRD骨折事件获益

●拟钙剂依特卡肽治疗后可延缓CKD大鼠皮质骨孔隙度进展

●拟钙剂依特卡肽治疗实现CKD大鼠抗骨折性增加

●在一项单组、开放标签、为期36 周的前瞻性试验中，成年人规律血液透析患者，通过DXA检测、四环素标记评估依特卡肽治疗前后骨组织质量。36周的依特卡肽治疗与中央骨骼面积骨矿物质密度和小梁质量的改善相关，并且在不影响骨材料特性的情况下降低了骨转换。

●一项纳入203例ESRD接受血液透析的SHPT患者的前瞻性队列研究。患者分成两组，主要治疗组(N=71)接受拟钙剂依特卡肽治疗，历史对照组(N=132)为接受拟钙剂治疗。主要终点为全因死亡，骨折发生率，甲状旁腺切除术和心血管(CV)死亡。未经治疗组的骨折发生率约是依特卡肽治疗组的3倍

在处理终末期肾病患者所面临的骨质疏松与骨折问题时，必须避免简单采取“拿来主义”的策略，即直接套用普通人群骨质疏松的治疗方案。我们深知，每一位患者的病理背景和生理状态均有所不同，因此，追本溯源，深入探究其发病机制与影响因素，是制定科学、合理治疗方案的关键所在。二代拟钙剂依特卡肽的合理应用，必定会打破僵局，对于CKD-MBD骨病治疗带来新的突破。

参考文献

1. FDA. Prolia (denosumab): Drug Safety Communication—FDA adds boxed warning for increased risk of severe hypocalcemia in patients with advanced chronic kidney disease. Available from: https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety_x0002_information/prolia-denosumab-drug-safety-communication_x0002_fda-adds-boxed-warning-increased-risk-severe-hypocalcemia.

2. 2024 OSHK Guideline forClinical Management of Postmenopausal Osteoporosis in Hong Kong.

3. Swallow EA, et al. Bone. 2022 Apr;157:116340.

4. 中国全科医学. 2023,26(14):1671-1691

5. Corinne E Metzger, et al. Bone. 2021 Feb;143:115632.

6. 杨洁，等．血液透析对髋部脆性骨折患者术后生存的影响及危险因素分析[J]．中国医药，2022，17(6)：881-885．

7. 杨洁，等.手术对合并髋部脆性骨折的血液透析住院患者生存的影响分析，中华骨与关节外科杂志，2021年8月第14卷第8期：684-697.

8. Damrath JG, et al. J Bone Miner Res. 2022 Jul;37(7):1297-1306. 

9. Dudar I, et al. Pol Merkur Lekarski. 2022 Oct 21;50(299):294-298.

10. Khairallah P, Cherasard J, Sung J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;10.2215/CJN.0000000000000254.