药学部门不是“成本部门” 是医院结余重要贡献者
2017-11-22 赵靖 中国卫生杂志
本轮医改对于医疗机构最大的触动是取消了15%的药品加成。按照今年党中央、国务院的工作部署，要求各级各类医疗机构在9月30日前全部取消药品加成。在这种大的医改背景下，不同的省份采用不同的措施，比如北京设立医事服务费，上海逐步取消药品加成而通过价格调整对医院进行合理补偿。在此背景下，对医疗机构冲击最大的是药学部门。已开出政策处方2015年全国100个城市成为公立医院综合改革的试点城市，国家明确规定
本轮医改对于医疗机构最大的触动是取消了15%的药品加成。按照今年党中央、国务院的工作部署，要求各级各类医疗机构在9月30日前全部取消药品加成。在这种大的医改背景下，不同的省份采用不同的措施，比如北京设立医事服务费，上海逐步取消药品加成而通过价格调整对医院进行合理补偿。在此背景下，对医疗机构冲击最大的是药学部门。
已开出政策处方
2015年全国100个城市成为公立医院综合改革的试点城市，国家明确规定试点城市的公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，同时明确提出了建立规范高效的应用机制，取消药品加成，通过调整医疗药品价格，加大政府投入，降低医院运行成本，建立科学合理的运行机制，2017年全国公立医院综合改革全面推开。
2016年，《药师法》正式被全国人大列入立法计划。2017年年初，国家卫生计生委印发的《2017年全国卫生计生工作要点》中，专门有一条指出“完善临床用药综合评价体系建设标准和评价指标方法，开展示范项目工程和评价基地建设，推动儿童用药等临床综合评价试点。加强合理用药和不良反应监测，建立重点监控目录，规范诊疗和用药行为。”在提高医疗诊疗和服务水平中，也明确提出要“加强临床药师管理，推进药师立法，开展药事管理综合评价”。
2017年1月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，《规划》中指出了当前医改涉及家庭医疗服务、分级诊疗、基本医疗卫生制度等8个主要目标，其中对医疗机构的药品和耗材的构成比提出了明确要求。
今年2月，国务院办公厅印发《关于进一步改善完善药品生产流通使用政策的若干意见》，《意见》出台后，明确提出了规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制。《意见》中也明确要求积极发挥药师的作用，落实药师的权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用，各地在推进医疗价格服务改革时，要结合实际统筹考虑，探索合理补偿途径，并做好与医保等政策的衔接。
同是今年2月，国家卫生计生委印发《2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作》。在《工作》计划中，明确要求药事管理保障安全。
今年7月，国家卫生计生委医政医管局印发《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求在取消药品加成情况下，药师工作做到服务模式和服务重心的两个转变。
在今年7月20日召开的2017年全国药政工作会议中提出了6大重点任务，有两项涉及提高和完善药学服务能力：一是完善药师管理制度，二是严格科学安全用药管理。
不是“利润部门” 也不是“成本部门”
近两年来，与药学有关的政策，实际上是给整个医疗机构的药学部门布置了任务。今年我国的政府工作报告中指出，要全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。关于取消药品加成，各地的举措不同。以北京为例，今年4月8日，北京全部取消药品加成。取消药品加成后，调研显示北京市三甲医院的门诊量平均下降13%左右。这13%的病人应该是分流到基层医疗卫生机构，一定程度上呼应了分级诊疗制度的建立目的。此外，据北京三甲医院的专家反映，挂专家号日常开药的病人少了，真正找专家问诊的病人多了。
北京市此次取消药品加成不是降低医疗费用，而是实现医疗机构补偿机制的转换，同时医事服务费也不等于医师服务费。那么，医事服务费都包括什么？药师服务费在不在医事服务费里？取消药品加成后，医院药学部门从以前的“利润部门”变成现在的“成本部门”？有部分医院管理者表示，其实这种理解是错误的，之前医院的药学部门不是“利润部门”，现在也不是“成本部门”。以前医院药学部门的主要工作是保障药品供应，现在医院的药学部门应该变成医疗机构结余的重要贡献部门。
因此，在取消药品加成的大背景下，药学部门的工作应做好“两个转变”的准备：一是从以保障药品供应为中心转变成以提供专业的临床药学服务为中心；二是要从以药品为中心转变成以患者为中心。因此，药师应该有一些观念上的转变，包括注重建立药师形象、不断补充新知识、提高技术服务观念、用药安全第一、经济和成本核算观念等。
我国有45万名执业药师，但同欧美等发达国家相比，我国药师数量远远不够，专业水平素质也急需提高。只有提高专业水平，才能肩负完成合理用药评价、提供临床药学专业技术服务的任务，因此要加大临床药师的培训力度。
让药师服务回归临床
学科建设是医院可持续发展的动力。医院临床药学学科建设有助于全面提高医院药物治疗水平，改善医院不合理用药现状，全面提升医院药学服务质量，有利于发挥医、药、护相互制约与协同作用。
因此，对于医院临床药学的学科建设，要拓宽服务领域，深化服务内涵，从原有的药品保障型和劳动密集型，向药学服务型和知识密集型转变，让合理用药成为医院、患者和社会三方的公共需求。实际上，药学部门应当秉承“促进临床药师服务回归临床”的理念，除了保障用药外，药学部门要做很多工作，包括患者入院时药学部门要了解病史、药学查房、处方审核、用药咨询、用药监护、浓度监测、用药教育、ADR上报、药物评价、临床试验、出院用药指导等一系列工作，这些工作都应同医院的医生、护士有效对接。
临床药学的学科建设还要求建立完善合理的用药监控和评价体系，针对PPI 、激素、大输液、重点监控品种以及儿童用药等建立合理用药评价标准，加强合理用药的信息化平台建设，利用大数据分析，促进临床安全合理用药。医院可以成立药师工作站，将药师工作实时纳入到医疗系统中去，让医生和护士知道临床药师在干什么。
世界卫生组织和国际药学健康会联合提出了“八星药师”的目标。在去年全国两会上，也有人呼吁加强药师队伍建设、加强临床药师服务考核体系的呼声。随着支付方式改革的推进，医疗行业将逐渐从按项目付费转变为按病种付费，这种情况下临床药师的工作就会变得越来越重要，药品控费的工作将由临床药师主要承担。
下一步，国家卫生计生委将进一步加强临床合理用药管理，进一步建立完善我国合理用药评价体系，对委属委管医院抗菌药物使用及细菌耐药情况进行监督管理，进一步组织制定超药品说明书用药专家共识，加强重点监控目录药品临床使用的管理，进一步组织制定电子药历相关指导意见及模板；加强短缺药品、儿童用药及用药安全临床监测预警评价系统建设，建立短缺药品监测预警分级响应系统，建立儿童用药监测评价体系，建立用药安全监测预警系统；进一步加强医疗机构合理用药能力培训，针对全国医疗机构医务人员、药师队伍开展合理用药能力培训，对不同地区医疗机构服务特点，开展以基本药物使用为基础，加强药事管理政策理解、抗菌药物使用等方面的能力培训。
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