颅脑损伤患者的气管插管，应该什么时候拔除？

『有创机械通气』（IMV）是保障患者通气的关键干预措施，而及时脱离有创通气，帮助患者恢复自主呼吸则是另一项至关重要的措施。但拔管失败在危重患者中十分常见（10-15%），在神经系统疾病患者中更是高达25%，这对我们的临床麻醉工作提出了巨大挑战！

PART1 患者特殊性

与ICU其他患者相比，神经重症患者机械通气时间长，拔管失败率及气管切开率更高。该类患者的肺功能多无明显异常，但因原发或继发的脑损伤影响，意识水平下降，可导致咽喉部肌肉松弛，气道塌陷，发生上气道梗阻的可能性大。

若损伤累及脑桥延髓背外侧呼吸中枢，可出现过度通气、潮式呼吸及深长呼吸等异常呼吸节律；若损伤累及脑干后颅神经，患者则会出现主/被动咳嗽、吞咽能力下降，气道廓清能力差，分泌物不易排出等不良影响。

神经重症患者常分为4类：

①脑损伤但无呼吸中枢受损及呼吸衰竭，插管主要目的是进行气道保护；

②脑损伤伴呼吸中枢受损，但无呼吸衰竭；

③脑损伤伴呼吸衰竭，如神经源性肺水肿（NPE）、吸入性肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

④脊髓损伤或神经肌肉疾病，如格林巴利综合征、重症肌无力等。

前1类患者多可成功脱机，待气道反射恢复后成功拔管的几率很高；而后3类患者可能存在脱机困难，尤其是第4类患者与前3类患者不同，存在呼吸运动传导通路损伤，脱机失败率高，多需要进行气管切开，这就需要麻醉医生提前做好相关应急预案。

PART2 脱机预测指标

先前关于预测NSCU患者拔管的评分常包括一般特征（年龄，体液平衡），意识水平（GCS，昏迷恢复量表），具体特征（如视力追踪）和气道评估（吞咽尝试），但这些指标涉及的研究大多是单中心的，缺乏外部验证。

01 Coplin评分

Coplin等人于2000年发表了一项针对136名急性脑损伤患者的观察性队列研究，发现为了等待神经系统恢复得更充分而延迟拔管并不能提高成功拔管的几率，同时他们也提出了有助于成功拔管的『气道护理评分』（ACS）概念，包括咳嗽、呕吐反射、痰液描述和吸痰频率需求。见图1。

图1 ACS气道护理评分

这是第一项评估神经重症监护中脱机成功率的研究，并揭示了与延迟拔管相关的因素。现在，ACS仍然是气道护理的参考评分，具有重要意义。

02 ENIO评分

2022年，一项国际性、前瞻性、多中心ENIO队列研究（神经重症患者的拔管策略及其与预后的相关性，NCT03400904）给出了拔管成功的简化版预测指标，包括创伤性脑损伤（TBI）、剧烈咳嗽、吞咽反射、吞咽尝试、气管内吸痰≤2次/小时、GCS评分=6、拔管当天体温。本研究是第一个根据大量国际数据样本提出的评分，易于在床边实施，但未来仍需大量前瞻性试验进行验证。

03 STAGE评分

2023年，Xu等人的研究构建了由气道保护功能和意识组成的『STAGE评分』以预测拔管成功，包括吞咽、伸舌、主动咳嗽、被动咳嗽、『格拉斯哥体动评分』（GCS-M）。见图2。

图2不同指标赋分值

当STAGE评分的截点为6时可以预测拔管成功（敏感度为59%，特异度为74%，阳性预测值为90%，阴性预测值为30%），且有可接受的排除拔管失败的能力。当STAGE评分高于9有较大把握预测拔管成功（100%特异性和阳性预测值）。另外研究表明，对于气道功能良好且SBT通过的昏迷患者，早期拔管可能是安全的。

本研究中38名昏迷患者的STAGE评分≥6。尽管缺乏主动咳嗽及伸舌，但这些患者有较强的吞咽和被动咳嗽，其拔管成功率可接受。也间接表明GCS评分并不是拔管结果的独立影响因素。

PART3 拔管流程

神经外科重症患者由于缺乏充足的临床证据，尚无明确指南推荐具体拔管流程。借鉴现有ICU患者脱机拔管指南流程，包括脱机筛查，自主呼吸试验（SBT），拔管，预防性无创或高流量支持。考虑到该类患者的特殊性，拔管前评估神经功能稳定性是必须的（比如是否存在颅内高压，颅内高压是否进行处理、相关疾病有无进一步进展等）。其次要制定多学科方案，综合多方意见，制定完善的拔管方案。

详细步骤见如下流程图（图3）：

图3 脱机流程图

目前针对ICU患者脱机拔管流程已有较明确的指南，但神经重症患者的评估标准及脱机流程均尚无明确指南或共识。越来越多大型多中心研究在探索神经外科重症患者成功拔管的相关因素，在未来的临床实践中，可以加以借鉴应用。

参考文献

[1] Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1530-6.

[2] Cinotti R, Mijangos JC, Pelosi P, Haenggi M, Gurjar M, et al. Extubation in neurocritical care patients: the ENIO international prospective study. Intensive Care Med. 2022 Nov;48(11):1539-1550.

[3] Xu SS, Tian Y, Ma YJ, Zhou YM, Tian Y, Gao R, Yang YL, Zhang L, Zhou JX. Development of a Prediction Score for Evaluation of Extubation Readiness in Neurosurgical Patients with Mechanical Ventilation. Anesthesiology. 2023 Nov 1;139(5):614-627.