“到底该不该补钙”为什么引起广泛争论？
2018-02-08 赵嘉国 曾宪铁 等 健康报医生频道
美国东部时间2017年12月26日国际顶级医学期刊JAMA（《美国医学会杂志》），以原创性论著和网站主页封面论文的形式发表了我们团队的论文《钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性》。同时，JAMA新闻关系部通过美国广播公司、路透社、纽约时报、华盛顿邮报、英国独立报等多家新闻媒体向全球发布该项研究成果。
美国东部时间2017年12月26日国际顶级医学期刊JAMA（《美国医学会杂志》），以原创性论著和网站主页封面论文的形式发表了我们团队的论文《钙剂/维生素D补充和社区居住的老年人骨折发生的相关性》。同时，JAMA新闻关系部通过美国广播公司、路透社、纽约时报、华盛顿邮报、英国独立报等多家新闻媒体向全球发布该项研究成果。
因论文是证据等级最高的循证医学证据，同时补充钙剂和维生素D的人群非常广泛，这项研究迅速在全球范围内受到热议。2018年1月18日，《新英格兰医学杂志》在“实践改变”栏目中评论道，这项研究表明钙/维生素D不应该推荐给居住在社区的中老年人。
1骨质疏松相关骨折危害巨大
随着全球范围内人口老龄化的日趋严重，骨质疏松和相关脆性骨折成为国际上重大的公共卫生问题。在年龄大于50岁的中老年人群中，大约50%的女性和20%的男性，将在他们今后的一生中发生骨质疏松相关的脆性骨折。
钙剂/维生素D补充一直被认为是骨质疏松预防和治疗的基础干预措施。国内外骨质疏松相关的多个指南建议，绝经后的女性和老年男性应补充钙剂/维生素D，补充的目的是增加骨密度，减少骨质疏松骨折的发生。
由于这些指南被广泛宣传，全世界范围内的中老年人中额外补充钙剂/维生素D非常普遍。但是，调取大量研究论文与数据后，我们发现这些支持老年人补充钙剂和维生素D的研究普遍存在一些方法学缺陷，因而对于其真实效果提出了质疑。
2研究设计不同 结论会有差异
我们基于RCT（随机对照研究）进行了荟萃分析。首先，按照3大关键词（calcium, vitamin D, fracture)从2017年7月16日之前发表于Pubmed数据库、Cochrane图书馆、EMBASE数据库的文献中搜索了近10年的荟萃分析，从中提取RCT研究。
最终，有33篇RCT纳入分析之中，剔除了影响结局的混杂因素后，研究共涉及5万余人。结果发现：无论是补充钙剂、维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充，均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此，不建议这些人常规额外补充钙剂/维生素D。经过JAMA同行评议，该论文得到了多位国际权威专家、JAMA高级编辑、统计学编辑和主编的一致认可，被顺利接受。
做循证医学研究需要注意4大要素——PICO。P是Population（人群），I是Intervention（干预），C是Control（对照），O是Outcome（结果）。从这4大因素进行分析，我们的研究设计有如下特点：
首先，从人群方面看，为了规避社区与住院/养老院群体的不同，我们的meta分析纳入所有RCT的研究对象是50岁以上的社区人员，去除人群的混杂因素。
其次，从干预方面看，我们分别分析了单独补钙、单独补维生素D和联合补充（钙和维生素D）与安慰剂/不治疗的结果比较，而以往有些同类研究将单独补充和联合补充组混杂在一起进行分析，影响结果的可信度。
第三，从对照方面看，我们纳入的文献对照组是安慰剂或不治疗。而2012年NEJM的Meta分析治疗组是补充维生素D或与钙剂联合补充，对照组是安慰剂或补钙。我们对照组的对照措施不会对人群有治疗性的影响。
最后，从结果方面看，我们分析的结局指标并非笼统的骨折，而细分为髋部骨折、椎体骨折、非椎体骨折和全部骨折事件。因为不同部位的骨折对人体造成的伤害不同，我们进行了细分。
3有些人群或许不需要补钙
根据我们的研究，我们认为：50岁以上健康社区人群无须为避免骨质疏松性骨折而服用钙剂和维生素D。
骨质疏松以骨量减少、骨密度降低为特征，可导致骨质疏松性骨折。但并不是所有骨质疏松都发生骨质疏松症，需要药物干预治疗。
身体健康与骨质疏松的中老年人可以从膳食中摄入钙，无须常规补充钙剂/维生素D。但是，骨质疏松症患者要在医生指导下服用钙剂（片），同时还必须服用促进钙吸收、抑制骨钙流失或促进骨形成的其他药物。
此外，以往大量临床实践还证实，盲目服用钙剂可能引发高血钙及高尿钙、肾结石、腹胀、便秘等病症。（文/ 天津医院足踝外科 赵嘉国 曾宪铁 本报记者陈婷整理）
防老年骨质疏松症 补钙是必需的
钙是人体必需的一种矿物质，身体99%的钙储存在骨骼里面。 钙参与细胞传达信息和信号，是神经肌肉介质和很多酶的辅助因子，肌肉收缩和心脏搏动必须要有钙离子的参与，长期缺钙而不及时补充会迫使身体从骨骼里提取钙, 造成和加剧骨质疏松。预防骨质疏松：一是要在峰值时期达到最高的骨密度，二是要在峰值期后减缓骨密度的降低。确保足够的钙和维生素D是人维持健康一生的任务。
同类争议一直存在
其实关于骨质疏松预防该不该常规补钙及维生素D的争论，并不是现在才有的。
2007年Lancet的一篇入选29项RCT，样本量63897例的Meta分析显示，使用钙剂或钙剂联合维生素D治疗可降低总体骨折风险12%；髋关节和脊柱的骨质疏松率分别下降0.54%和1.19%。
2012年NEJM发表的一项针对65岁以上老年患者的研究，入选11项RCT，样本量3万多，其结论是，维生素D（联合或不联合钙剂）治疗可降低髋关节骨折风险10%，但并无统计学意义。仅高剂量维生素D补充组可降低髋关节骨折风险30%，降低任何非椎骨骨折风险14%，具有统计学差异。因此，该研究的结论：限于65岁或更高年龄人群，应使用维生素D补充治疗，而且维生素D的剂量应为800IU/D以上。
2014年Lancet Diabetes Endocrinol杂志发表的一项研究入选23项RCT，样本量近8万人。结果显示，维生素D（联合或不联合钙剂）治疗，对于总体骨折风险的预防，无统计学差异。维生素D联合钙剂应用可以降低医疗机构特定人群的髋关节骨折的风险，但对于社区居住的中老年人的髋关节骨折风险，并无降低。
英国医学杂志也曾发表研究论文提示：钙的补充与骨折风险无相关性，钙摄入可预防骨折的证据无力且前后不一。
最后是我国学者近期在JAMA发表的研究，结论是“无论是补充钙剂、维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率”。
Meta分析也有局限性
以上所述研究均是Meta分析，这种分析方法虽然有其优势，但本身存在着局限性，比如研究通常包括了来自不同国家不同人群，研究对象的性别、年龄、种族、基线维生素D水平、骨质疏松症风险、饮食习惯、体力活动水平等均有较大差异，祛除所有混杂因素比较困难。另外，不同人群所服用钙、维生素D的剂量不同等均会影响最终结果。
具体而言，有以下地方不够完美。如补充钙和维生素D的时间短 (大部分是1年以内)，补钙的益处很难体现；仅提供有骨折数据的试验，排除骨质疏松试验，增加了统计分析的局限性；将服用钙和维生素D以外的治疗骨质疏松药物的人群（骨质疏松中的高风险患者）排除在外，没有分析患骨质疏松人群；膳食摄入中的钙或维生素D没有被评估（在美国，许多饮料和食品是包含强化钙和维生素D的，他们进一步补钙，效果自然不明显，而中国人的膳食普遍存在钙和维生素D摄入不足）；没有考虑户外（日照）因素等。
抗骨质疏松补钙很重要
钙与维生素D的补充和骨质疏松相关联；而跌倒与骨折相关联。当骨质疏松与跌倒同时发生时，骨折也就产生了。因此补充钙与维生素D与骨折的关系并不是直接的因果关系。大量的研究已经证明补充钙与维生素D对于正常或骨量下降的人群有预防骨质疏松的作用，而对于已经发生骨质疏松症的人群则作用有限，因为仅仅补充钙与维生素D不足以抑制破骨细胞的活性，减少骨钙流失。
在治疗骨质疏松症时，每一种抗骨质疏松药物的使用均要搭配补充钙与维生素D，才能最大限度发挥抗骨质疏松药物的功效，从而降低骨质疏松性骨折的发生率。因此，补充钙与维生素D在治疗骨质疏松过程中扮演非常重要的角色。（文/ 首都医科大学附属北京友谊医院骨科主任医师 唐海）
科学述评
“一棒打死”不是科学的态度
有学者质疑文献数据的真实性。尽管文章灌水、虚假数据的学术不端现象的确存在，但由此就始终戴着有色眼镜看待国产论文，是否过于偏颇不够合理？文章能够发表，是经过编辑、主编、统计学编辑、同行评议等多个环节筛选的结果。我们可以怀疑一些文献的数据有问题，但不能“一棒打死”。
事实上，含Meta分析的系统综述往往要比单个研究更可靠。在结果证据十分不一致的时候，它有助于我们判断某种治疗方法究竟是否有效。当然，Meta分析的优势是建立在高质量执行的前提下的。
对“补钙”也不能“一棒打死”。很多质疑集中在天津医院科普文章的过度解读上。科研成果需要用科学、通俗的方式传递给百姓、造福大众。但科普宣传为了夺人眼球提出过于斩钉截铁的观点，甚至误导读者将补钙“一棒打死”就不好了。毕竟钙剂和维生素D的应用价值不止限于防治骨质疏松,而且在骨质疏松治疗中它们是必不可少的基础用药。在科普宣传中，一再强调补钙效果不明显的结论，无形中弱化了“社区健康老年人”等限定条件，读者产生误解在所难免。
同时，一个科学发现需要无数的研究去反复论证、长时间考验，才能真正写入指南用以指导医疗和生活。钙剂/维生素D能否降低中老年人骨折的发生率的争议一定还会持续很久。在指南改写之前，我们轻易“颠覆”不了它们的作用，这项研究更大的价值是让我们去思考去怀疑“补钙”的意义和作用。
最后，学术争议本身是积极的。对于医药工作者，采用科学的讨论方式，拿数据来支撑，靠文献说话，可以让事情、道理越辩越明。而百姓在旁观学术争论中，可以了解到医学科研的严谨和艰辛，医学通常不是非黑即白的，需要理性思考和看待科研成果。
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