2011年第14届全国介入心脏病学论坛撷英

来源:医学论坛网

　　3月24-27日，由中国医师协会、中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会心血管病分会主办的第14届全国介入心脏病学论坛在泉城济南隆重举行。

　　规范化：中国心血管病介入治疗发展的主题

　　3月25日，借用卫生部心血管介入治疗网上直报系统获得的资料，大会主席霍勇教授分析了2010年我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）概况及与2009年的对比（见图）。

　　霍教授指出，与欧美国家相比，我国心血管介入治疗的发展环境在患者（量大、重患多）、医生（操作水平差异显著）和具体国情（投入相对不足）方面均有独特性，这决定其需要遵循救急救贫、规范化和提高效益的发展之路。三项制度构成了我国心血管介入诊疗规范化的框架，即认证制度、培训制度和质控制度。他对今年这三方面工作的重点作了详细阐述。

　　最后，霍教授宣布，为助力中国心血管介入诊疗规范化进程，中国医师协会心血管内科医师分会与《中国医学论坛报》联合主办、中国介入心脏病学杂志和医学论坛网承办的《规范心血管疾病介入诊疗》系列讲座即将在京启动。

　　■热点争鸣

　　射频消融是房颤的常规治疗方法？

　　正方：

　　首都医科大学附属安贞医院刘兴鹏教授

　　导管消融应成为房颤常规治疗，但现阶段适用人群主要为阵发性房颤患者。

　　有效性毋庸置疑

　　节律控制 迄今，对比导管消融与抗心律失常药物（AAD）的10余项随机对照研究（如RAAFT、CACAF、APAF、STOP-AF等）均一致提示，前者的窦性节律维持率高于后者达数倍之多。需要指出，上述研究主要针对阵发性房颤患者。来自“真实世界”的数据[2009年卡帕托（Cappato）对全球注册资料的调查]也提示，房颤射频消融（患者未服用AAD）的成功率高达70%。

　　降低卒中风险和患者死亡率 对于消融能否降低房颤患者卒中风险和死亡率，目前尚缺乏大规模前瞻性研究，但一些回顾性研究已给出了肯定的答案。在 2006年奥拉尔（Oral）发表在《循环》（Circulation）杂志的研究中，755例房颤患者接受消融后服用华法林3个月，卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为1.1%，与无房颤对照人群卒中发生率并无差异。并且，2010年塞米斯托克里斯（Themistoclakis）发表在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）的研究发现，中高危房颤患者成功消融后，服用华法林组与不服用组患者缺血性卒中发生率并无显著差别（0.07%对0.45%，P=0.06），而出血性卒中发生率显著升高（2%对0.04%，P<0.001），提示服用华法林可能并非必需。 2003年帕波尼（Paponne）一项研究提示，成功射频消融的房颤患者死亡率与人群自然死亡率相当。

　　安全性无须过虑

　　尽管射频消融潜在并发症较多，但大多数发生率极低，并高度依赖于术者经验。对比全球注册资料（Cappato，2005）和经验丰富的单中心资料（Pappone，2009）可见，严重并发症发生率差别显著（如心包压塞1.22%对0.08%，卒中0.28%对0.011%）。因此，对于有经验的术者而言，射频消融是一种非常安全的操作。

　　指南地位提升

　　在2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南和2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/美国心律学会（HRS）指南中，射频消融在房颤治疗中的地位均明显提高。前者将其列为阵发性房颤和持续性症状性房颤Ⅱa类推荐，且证据级别较高（A或B级）；后者也指出阵发性房颤行导管消融（指肺静脉隔离）是一类适应证（证据级别A）。

　　最后，刘教授指出，与很多医生观念不同，射频消融学习难度并不大，其技术难度不足以成为阻碍其常规开展的因素。

　　反方：

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授

　　射频消融很“给力”，但尚未成为房颤常规治疗。

　　蒋教授指出，一种疾病的“常规治疗”应具备三大要素，即有效性（被大规模多中心随机对照研究证实能改善疾病预后、对患者损害小、医疗风险低）、广泛性（适用于绝大多数患者）、经济性（效价比高）。从这三方面分析，将导管消融作为房颤常规治疗尚不成熟。

　　有效性

　　迄今，多项评价导管消融对心衰伴房颤患者疗效的研究均存在病例数少、无对照、随访时间短、随访方法不够完善等不足，并且，房颤治疗的最终目标应为改善患者预后而非仅恢复窦性心律。而关于导管消融对房颤患者全因死亡率的影响，至今缺乏令人信服的研究结果。以死亡率为终点比较射频消融与药物治疗的2项大规模研究（CABANA、CASTLE-AF）正在进行，在其结果公布之前，尚不能得出导管消融必然优于其他治疗的结论。消融转复窦性心律不等同于生理性窦性心律，消融转复“窦性打折心律”是否优于房颤+控制心室率，尚缺乏循证医学证据。

　　广泛性

　　尽管导管消融在欧美指南中的地位稳步提高，但新指南同时对其应用作了严格限定。例如2010年ESC指南指出，对于有症状阵发性房颤患者，使用一种 AAD无效时，可选择导管消融（Ⅱa）；对于持续性房颤，当AAD无效时，可选择导管消融（Ⅱa）；伴心功能不全的房颤患者，在AAD（包括胺碘酮）无效的情况下，可考虑导管消融（Ⅱb）；在无器质性心脏病及充足心室率控制前提下，可首选导管消融（Ⅱb类）。2011年ACCF/AHA/HRS指南强调，射频消融在有经验中心（导管消融超过50例/年）开展。我国35岁以上人群中房颤患者可能达800万例，尽管射频消融技术发展迅速，但远不能满足患者需求。在我国，熟练掌握射频消融技术的中心和医生较少，地域分布不均，技术学习曲线较长，初期广泛开展难度较大。

　　经济性

　　研究提示，单次消融有效性与AAD相当[2009年一项荟萃分析涉及32个中心3180例患者，AAD总有效率52%；2010年乌扬（Ouyang）一项研究纳入161例阵发性房颤患者，单次消融窦性心律维持率为46.6%]，多次消融虽然提高有效率，但费用也随之增加。 

　　■经验分享

　　时间就是心肌

　　优化综合医院STEMI临床救治路径

　　在我国，多数ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者仍由综合医院急诊科和心内科接诊，探索综合医院STEMI的最佳临床救治路径至关重要。北京朝阳医院杨新春教授就此课题作了演讲。

　　北京朝阳医院在1995年就建立了急性心梗救治“绿色通道”，包括急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）“双通道”。急诊PCI“绿色通道”将处置流程简化为“急救中心-急诊室-导管室-心脏重症监护病房（CCU）”，值班小组至少包括PCI独立术者1名、导管室二线医师1名、护士和技师各1名，人员在接到电话后30分钟内到位。急诊CABG能力并非是开展急诊PCI的必要条件，但对2%~5%PCI治疗失败的患者应能立即实施急诊CABG。

　　杨教授指出，朝阳医院急诊PCI的入院-球囊扩张时间平均为85分钟，包括就诊-签署知情同意（31分钟）-进导管室（30分钟）-球囊扩张（24分钟）。

　　杨教授指出，在此基础上，应进一步加强与急救中心的联系，将“绿色通道”外延，急救中心如发现可疑STEMI患者立即电话通知心脏中心二线。建立急救中心-心内科二线-导管室-CCU的新型“绿色通道”（图）。

　　最后，杨教授对探索更优化综合医院STEMI临床救治路径发表了见解：① 加强患者教育，使“有胸痛、来医院”意识深入人心；② 应选择急救中心（而非私家车或出租车等）转运；③ 加强急救中心人员培训，提高其对STEMI的诊断水平，进一步提高心脏专科医师直接接诊比率，对条件成熟地区和医院，可由急救中心医师确诊后直接转运导管室，缩短入院-球囊扩张时间；④ 转运途中即尽早抗栓治疗，对明确拒绝急诊PCI者可考虑院前溶栓。 

　　■要闻发布

　　3月25日，中华医学会心血管病分会《中国抗血小板治疗指南》编写启动会召开。会议由周玉杰教授主持，胡大一、霍勇、葛均波、韩雅玲、陈纪言、陈韵岱教授出席了会议。

　　专家指出，该指南将在全面调研和系统回顾现有研究、特别是在中国人群中开展的研究基础上编写，力求反映最前沿学术进展并适合中国患者，预计在一年半内完成。