Critical Care Medicine：成人脓毒症存活者重大心血管事件发 生的危险因素：一项基于人群的队列 研究

翻译 方志尧/万献尧 大连医科大学附属第一医院

审校 徐静媛 东南大学附属中大医院

目的：描述成人脓毒症出院 后重大心血管事件发生的危险因素。

设计：基于人群的队列研究。

地点：加拿大安大略省（2008年-2017年）。

患者：首次患脓毒症住院后存活、既往无心血管疾病的成人患者（18岁及以上者）。

干预措施：无。

测量和主要结果：主要观察终点为出院后5年内发生心肌梗死、卒中或心血管死亡。笔者使用了病因特异性Cox比例风险模型，该模型考虑了非心血管死亡的竞争风险，以描述与重大心 血管事件相关的因素。确定了268,259例无心血管疾病的成年患者（中位年龄为72岁），其中 10.4%的患者在中位随访时间3年内发生了重大心血管事件。经过多变量调整后，长期随访期 间重大心血管事件的发生与年龄[风险比（hazard ratio，HR），1.53/每增加10岁；95% CI，1.51 ~ 1.54]、男性（HR，1.23；95% CI，1.20 ~ 1.26）、糖尿病（HR，1.24；95% CI，1.21 ~ 1.27）、高血 压（HR，1.34；95% CI，1.30 ~ 1.38）、心房颤动（HR，1.46；95% CI，1.40 ~ 1.52）和慢性肾脏疾 病（HR，1.11；95% CI，1.06 ~ 1.16）相关。另外也与脓毒症特征如感染部位（肺炎vs其他：HR， 1.09；95% CI，1.05 ~ 1.12）、感染性休克（HR，1.08；95% CI，1.05 ~ 1.11）和使用肾脏替代治 疗（HR，1.51；95% CI，1.38 ~ 1.64）相关。在一项仅限于住院期间测量肌钙蛋白值的26,400例 患者的分析中发现，随后发生的心血管事件也与肌钙蛋白升高有关（HR，1.23；95% CI，1.13 ~ 1.33）。

结论：成人脓毒症存活者发生重大心血管事件的高风险与典型的心血管危险因素、合并症和脓毒症发病特征相关。这些发现可能为未来的研究提供丰富的策略。

专家述评

成人脓毒症存活者重大心血管事件发生的危险因素：一项基于人群的队列研究

万献尧 大连医科大学附属第一医院重症医学科

脓毒症是一种由感染引起的危及生命的器官功能障碍的临床综合征，具有高发病率、高医疗费用及高病死率之特征。随着诊断标准和治疗方法的不断进步，脓毒症住院病死率已显著下降，但在经历脓毒症后存活下来的患者也可能会面临后续的问题，如脓毒症复发及多种并发症发生。近期研究发现，与非脓毒症住院存活者相比，脓毒症存活者出现重大心血管事件的风险更高，这可能与脓毒症 后机体内仍持续存在的炎症免疫失调、代谢改变和氧化应激等风险途径相关，但该研究对基线心血管疾病的风险调整不足，且引起心 血管并发症的危险因素仍不确定。本研究纳入了268,259例首次患脓毒症住院后存活的成人患者，排除了既往存在心血管病史的患者， 结果提示成人脓毒症存活者发生重大心血管事件的高风险与典型的心血管危险因素、合并症和脓毒症发病特征相关，这为未来识别高危脓毒症存活者奠定了基础，而评估并制定相关策略减轻出院后风险可能对这些患者有益。本研究使用了一种经过验证的算法来 识别脓毒症，但算法的敏感性和特异性仍不够完善，对疾病的错误分类可能影响结果。此外，本研究缺少相关信息预测脓毒症存活者 心血管事件的发生，如脑利钠肽、超声心动图、血管加压素、住院期间体外生命支持的应用、阿司匹林的使用、种族和民族、肥胖或体重 指数等，在未来的研究中可以针对以上内容进一步探索和完善。

专家述评

积跬步 为小善 保护器官储备功能

安友仲 北京大学人民医院重症医学科

加拿大安大略省Sepsis研究协作网做了一项很好的队列研究。他们对自2008年-2017年近10年间入住ICU并存活的Sepsis成年病 人进行了出院后最长时间达5年的随访调查，入组病例数高达近30万人。所有病人在罹患Sepsis之前均无心血管系统疾病史。但在出院 之后，有10.4%的病人出现了严重的心血管事件。

研究者根据病人罹患Sepsis前的基础状态及其所患Sepsis的病理生理特点进行的统计分析显示，病人的年龄、男性性别、合并糖尿 病、高血压、持续房颤以及慢性肾病是Sepsis病人发生严重心血管事件的基础高危因素；而肺源性Sepsis、合并感染性休克、肾替代治疗以及肌钙蛋白水平升高等，则是Sepsis后继发心血管事件风险的病理生理特点。

作者并未止步于研究结果的报告与描述，而是在讨论与结语中提出建议，针对研究发现的基础高危因素，宜对于Sepsis病人中的 老年、男性、合并糖尿病、高血压、房颤及CKD者给予更早更积极的关注，特别是迅速控制肺部感染、预防和纠正感染性休克与AKI、监 测肌钙蛋白变化。

近30多年来，重症医学随着科技发展有了长足的进步，越来越多的器官功能可以被监测、支持甚至替代。得意之时仍需不忘初心， 重症医学的手段在于多器官功能的监测和支持，但是重症医学的目的则在于能够使我们的病人最终脱离外部的器官支持及监测，独 立而有质量地生活。因此，尽可能保护并帮助恢复病人的器官储备功能实在是重症医学发展最重要的目的。大家近年来常提及的 PICS，其实就是一种最初步的反思。

本研究的目的、路径、方法、指标以及结果并不复杂高深。看似简单，但“管中窥豹”，通过对大量Sepsis生存病人的随访，总结出导 致严重心血管事件的基础高危因素和病理生理特点，有助于我们在今后的临床实践中能够早识别这些潜在的高危病人，早干预那些 可能的病理生理因素，从而能够尽可能预防Sepsis后的严重心血管事件，提高重症病人出院后的生活质量。

勿以善小而不为。重症医学的许多监测和治疗都可能是双刃剑，如何在救治病人生命的过程中不再对病人造成损伤，保护其濒临 失代偿甚至恢复其已经失代偿的多个器官功能，我们需要不断地积跬步、为“小善”，踏实前行。