龚四堂：肠内营养在儿童消化道疾病中的应用

患儿的生长发育是儿童疾病管理最需要关注的问题之一，近年来被儿科医师所重视，因此营养治疗成为儿童疾病治疗的重要部分。儿童营养治疗分为肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN），对治疗营养不良患儿则应有“全营养治疗”的概念，是指为满足患儿营养总量，根据其胃肠道功能采用EN、PN或EN部分和PN同时行营养治疗。EN相对PN而言更符合人体生理、更安全、经济和较少的代谢及感染并发症；能较好维持人体水电解质平衡和减少危重患儿应激所致消化道出血的发生。EN应是儿童营养治疗的首选方式，充分利用肠道的消化和吸收功能，使之成为获取营养的主要途径，而不是PN。

适应证

EN适应证有：（1）经口摄入量不足，如先天性胃肠道畸形、吸吮和吞咽功能障碍、头部创伤和大面积面部烧伤、肿瘤、厌食及抑郁症等；（2）消化道疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腹泻病、肝胆管疾病、炎症性肠病、严重的胃食管返流病、短肠综合征（SBS）、自身免疫性肠病、消化道动力障碍、消化道病变导致营养消化或吸收不良；（3）危重病或手术后营养不良；（4）慢性病导致生长发育迟缓或高代谢状态，如心肺疾病、肾衰竭、肿瘤、烧伤、代谢性疾病及神经系统疾病等；（5）需营养治疗的疾病。

禁忌证

绝对禁忌证 麻痹性或机械性肠梗阻、小肠梗阻、穿孔及坏死性小肠结肠炎。

相对禁忌证 中毒性巨结肠、肠动力功能障碍、腹膜炎、消化道出血、高输出肠瘘、严重呕吐及顽固性腹泻。

部分消化系统疾病的EN

急慢性消化系统疾病，如胆道闭锁、炎症性肠病、严重的胃食道返流病、急慢性胰腺炎、慢性腹泻病、SBS、消化道病变或手术导致营养摄入不足等应尽早行EN。

急性或慢性胰腺炎 研究表明当营养管置于空肠Treiz韧带以下有以下优点：（1）减少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶；（2）降低高血糖的发生率；（3）减少感染和并发症；（4）减少多器官功能衰竭的发生率和死亡率；（5）有利患儿营养改善、治疗胰腺炎和缩短病程。依据对急性胰腺炎患儿营养状况评价结果、禁食时间、病情、病程和预后的综合判断确定该患儿是否具有营养不良风险或已存在营养不良，若是则应提供营养支持。

EN治疗途径是鼻胃管（nasogatric tube，NGT）还是鼻空肠管（nosejejunal tube，NJT），目前研究表明NJT是胰腺炎治疗的有效途径。管饲采用逐步加量的方法给予，直至全量，但应避免过量；当EN无法满足总热量供给时，应同时给予PN补充。急性胰腺炎患者病情稳定时，一般基础能量40～60kcal/（kg·d）。若合并肝肾衰竭时，应减少蛋白质摄入[＜1.2g/kg·d]，监测尿素氮浓度，有助于保证供给合适的蛋白量。维持肠道屏障功能、减少细菌移位的最低EN需求量，目前尚无标准，临床上多从小剂量开始，逐渐加量。当急性胰腺炎患者因麻痹性肠梗阻等原因不能行EN时，应在行PN的同时，经空肠管小剂量（1～2mL/h）持续给予EN液，坚持“能用多少用多少”的原则，只要生命体征稳定急性胰腺炎患儿入院后即可行EN治疗。

炎症性肠病 克罗恩病（crohn’s disease，CD）患儿大部分存在营养缺陷，其线性生长受到很大影响，在活动期住院患儿中约60%～75%存在营养不良，静止期约25%的患儿有营养不良。EN不仅可以增强患儿的营养状态，直接减少炎症反应，对肠黏膜的生长和增殖及肠屏障功能的维护也有特殊作用。EN包括EEN和部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN），EEN是指要素或多聚配方完全替代普通饮食，经口或鼻饲管将营养物质直接送到胃或小肠，目前多主张儿童CD诱导缓解阶段采用EEN。EN的效果与病变的部位相关，EN对单独结肠型的CD治疗效果比回结肠部位及回肠部位的治疗效果差，对CD效果优于溃疡性结肠炎（UC），EN对CD的治疗与糖皮质激素效果相当，EEN可作为儿童活动期的一线疗法。对于愿意接受饮食限制和能够配合饮食疗法的患者来说，EEN治疗是一种安全的选择，EEN对诱导CD缓解起到重要作用，但连续数周每天饮用大量的要素或多聚体配方，不进食其他食物，患儿的依从性难以保证，国外已开始争对配方口味口感进行改良，现有类似豆腐一样的配方。

SBS SBS患儿早期用PN，并逐渐增加EN量，当EN能维持患儿水电解质平衡及生长发育所需营养时过渡到EEN，这需要数周甚至数年的时间，主要取决于残余小肠和结肠的长度、动力、是否保留回盲瓣。EN可通过局部直接作用于吸收部位而刺激黏膜增生；也可通过远段小肠和结肠释放某种激素（如：胰高血糖素样肽-2）来间接刺激黏膜上皮细胞增生；同时营养素可刺激胰液、胆汁的分泌，从而促进黏膜上皮细胞增生；而且胰、胆分泌物本身对残存小肠也有一定的营养作用。营养方法，营养物的量、质和渗透压均非常重要，早期EN多选用持续管饲方法，从小量开始，水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中链脂肪酸（medium-chain triglycerids，MCTs）的配方耐受性好，对蛋白质、长链脂肪（long-chain triglycerides，LCTs）和复合碳水化合组成的复合配方耐受性差。在营养物中加入熊去氧胆酸可预防小肠细菌过度生长和脓毒症，并能降低发生胆汁郁积性肝病的危险性。

胆汁淤积症 营养治疗是降低死亡率的重要方法，其营养方式和营养成分的选择基于疾病的严重程度和营养评估，给予EN可减轻与营养摄入相关的肝病和感染性疾病。胆汁淤积性肝病患儿肝脏损害致合成糖原能力下降，肝糖原减少，易发生餐后高血糖。在绝大多数营养配方中，碳水化合物包括水解玉米淀粉（多聚葡萄糖 glucose polymers）、麦芽糖-糊精（maltodextrin）、玉蜀黍糖浆（corn syrup solids，CSS）和鹿糖（sucrose），葡萄糖会显著提高营养配方的渗透压，多聚葡萄糖仅相当于葡萄糖渗透压的1/5。蛋白质的水解明显影响了口感，而且自由氨基酸能够增加配方的渗透压，多肽与自由氨基酸的混和液，更容易吸收而且更容易为机体所耐受，胆汁淤积性肝病患儿通常不要限制蛋白质的摄入，推荐量2～4g/（kg·d）；术前给富含MCTs半要素营养配方持续管饲养，胆汁淤积性肝病患儿选用含MCT 30%～-50%配方，这样保证脂肪的供能，LCT保证了必需脂肪酸的供给及脂溶性维生素的吸收。能提供足够的热卡及保持正氮平衡，但要注意脂溶性和水溶性维生素供给。以接近或达到正常生长发育，最大限度延缓疾病的进展，为后期的治疗做好准备。

营养途径和方式

EN途径有经口和管饲两种，其中管饲包括鼻胃管（nasogastric tube，NGT）、鼻空肠管（nasojejunal tube，NJT）、胃造瘘管（gastrostomy tube，GT）、胃造瘘空肠管（gastrostomy jejunaltube，GJT）、空肠造瘘管（jejunostomy tube，JT）。

营养途径的选择主要根据患儿的疾病、所需营养时间和医疗条件，如果营养时间在6周以内，NGT是最常用的途径，当出现胃食管返流、误吸、呕吐及胃排空延迟，则应改为NJT。如果营养时间超过6周，建议应选择GT，当出现胃食管返流、误吸、呕吐及胃排空延迟，应选GJT或JT。造瘘管在我国还不被大多患儿家长接受，这同欧美国家只要超过6周，大多采用造瘘管存在一定差距，需儿科医师大力宣教。NGT和GT管饲，可选用分次管饲、间歇管饲和持续管饲；分次管饲通常根据患儿年龄按普通进餐次数和节律喂养，将患儿所需营养物总量分餐后，在30～60min内通过管道输注；间歇管饲将患儿所需营养物总量分6～8次输注，每次输注时间＞1h，具体根据患儿胃肠道功能，每天可让胃肠道休息4～8h。

分次和间歇管饲适应证是：（1）距上次肠内喂养间隔时间＜5d；（2）患儿能耐受持续喂养且无不适。优点是：（1）可在家庭使用；（2）符合生理节律；（3）增加患儿自由行动的能力；（4）餐前餐后可以观察患儿；（5）喂养时间可灵活安排。缺点是：（1）有可能影响患儿自主进食；（2）可能增加反流、呕吐、腹泻和腹胀的机会。

持续管饲是将患儿所需营养物总量等速通过管道在24h输注，适应证是：（1）需要持续夜间管饲；（2）患儿非经口喂养大于5天；（3）吸收面积有限；（4）插管和/或昏迷患儿。优点是：（1）睡眠时仍可供给营养物质；（2）减少自主进食的干扰；（3）耐受性更好；（4）减少腹胀发生；（5）减少误吸；（6）最大限度利用胃肠道消化和吸收功能。缺点是：（1）需要喂养泵；（2）限制患儿自由行动；（3）增加配方奶细菌污染的机会；（4）喂养期间较少的监管；（5）营养成分沉淀或分解。

如何判断患儿是否适合何种喂养方式，分次和间歇管饲，如发生管饲后呕吐和明显腹胀，提示不耐受；另下次喂养前回抽胃内残余量大于每次喂养量的50%，表示其胃肠道不能耐受此喂养方式，应改为持续管饲；4h后回抽胃内残余量＞2h量时，提示患儿胃肠道不能耐受此速度，应减慢速度；但早产儿、SBS、重度营养不良合并严重腹泻患儿，应首选持续管饲，可从0.5～1.0mL/（kg·h）为起始量，根据上述原则判断，1～2d增加1mL/kg，直至满足患儿所而能量，并过度至间歇和分次管饲，最后达到正常进食。

配方量、能量密度和渗透压

早产适于胎龄儿按15～20g/d体质量增长，需要105～130kcal/（kg·d）；小于胎龄儿则需要130～150kcal/（kg·d）。婴幼儿和年长儿摄入推荐量（recommended dietary allowance，RDA）是根据健康儿童的需要量制订，而导管喂养的患儿大多伴有营养不良和相对活动量减少，因此，热量和营养素的需求要相应调整。危重病患儿其基础代谢增加，生长受抑制和身体活动减少，总热量的需求相对较健康儿童低，根据患儿基本能量消耗和受损伤程度等因素计算。对生长落后的患儿，所需总能量（kcal/kg）=RDA（kcal/kg）×标准体质量（kg）/实际体质量（kg）。标准配方能量密度为0.67kcal/mL，而标准儿童EN配方的能量密度1kcal/mL，在需要限制液体量的疾病儿童EN可用到能量密度达1.3～2.0kcal/mL，但我国可用于儿童的高能量密度配方较少。

配方的渗透压是决定患儿是否耐受的重要因素，配方中氨基酸、糖、脂肪和电解质决定其渗透压，通常能量密度越大渗透压越高，如果配方的渗透压超过正常人体液体渗透，会导致渗透性腹泻，尤其空肠喂养时明显，最适宜渗透压是300mmol/L。关注配方热量/氮的比例，为提高蛋白质的有效利用，蛋白质不作为能量来源，氮与热量的比例是1g:（150-200）kcal非蛋白质热量[蛋白质：非蛋白质热量=1g：（24-32）kcal]，具体比例根据患儿营养状况和疾病来进行调整。液体量的计算根据不同的疾病而定，量出为入的原则，对有呕吐、腹泻、发热和多尿等症状的患儿要注意水电解质平衡。

并发症

与导管相关的并发症：（1）鼻咽部的损伤、鼻窦炎、中耳炎；（2）胃肠道出血、穿孔、胃内容物漏出、腹膜炎；（3）导管位置异常；（4）倾倒综合征；（5）导管阻塞；（6）经皮造瘘处感染、炎性增生。

与其他因素相关的并发症：（1）腹泻、呕吐、脱水、便秘；（2）氮质血症、糖尿；（3）过度营养所致肥伴；（4）胃食管反流；（5）再喂养综合征。

只要肠道存在功能，不论程度如何，均应充分利用，EN是儿童营养治疗的首选。 然而，我国适用于儿童肠道营养的配方较少，远不能满足临床的需求；另外EN在儿童疾病营养治疗作用还需行大样本和多中心的研究，以便制订出儿童不同疾病营养治疗的循证指南，规范推广临床营养治疗。