血栓闭塞性脉管炎的治疗现状
2016-06-03 陆信武 杨心蕊 上海交通大学医学院附属第九人民医院
血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称Buerger病，是一种累及中、小动脉的节段性炎症性疾病，主要影响肢体血管并导致患肢远段缺血性。患者大多为男性，好发于青壮年，绝大多数有吸烟史。TAO病理特征为中小动脉及静脉广泛性闭塞性血栓形成，但受累动脉具有完整的弹力内膜。这使得TAO有别于动脉粥样硬化及其他血管炎。典型TAO病变血管造影可见远段血管节段性狭窄闭塞性病变和“螺旋状”侧枝形成，而病变血管近远段管壁正常
血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称Buerger病，是一种累及中、小动脉的节段性炎症性疾病，主要影响肢体血管并导致患肢远段缺血性。患者大多为男性，好发于青壮年，绝大多数有吸烟史。TAO病理特征为中小动脉及静脉广泛性闭塞性血栓形成，但受累动脉具有完整的弹力内膜。这使得TAO有别于动脉粥样硬化及其他血管炎。典型TAO病变血管造影可见远段血管节段性狭窄闭塞性病变和“螺旋状”侧枝形成，而病变血管近远段管壁正常，光滑平整，无明显钙化。TAO的病因尚不明确，目前认为本症由多种因素共同作用引起。吸烟与该病发病密切相关，此外寒冷、感染、血管神经调节障碍、基因及高凝状态等都与TAO有关。
TAO起病隐匿，病情进展缓慢，常呈周期性发作，除了局部病变外，病情进展可出现间歇性跛行、静息痛，如病情未经有效控制可出现足（手）末梢缺血性溃疡及坏疽，最终导致截肢。有文献报道TAO截肢率高于动脉粥样硬化症患者，在治疗后患者中33％接受不同程度截肢术。
严格戒烟是预防病变进展和截肢的重要手段，并被认为是目前最有效的治疗方式。药物治疗包括抗血小板及扩血管治疗等。
外科治疗手段包括腰交感神经切除术、大网膜移植术、旁路转流术、分期动静脉转流术等。腰交感神经切除术及大网膜移植术用于治疗严重肢体缺血的TAO病人可以得到良好的短期疗效和保肢率，但在促进溃疡愈合方面和中远期疗效仍不明确。
理论上进行动脉重建手术是治疗TAO最有效的治疗方法，但由于TAO自身病变特点，病变主要累及远段中小血管且广泛存在，多数病人缺乏合适的流出道丧失旁路转流术治疗机会。自上世纪80年代起，国内外学者相继开展了静脉动脉化手术来治疗下肢严重缺血，并取得良好的手术疗效。该手术有三种不同术式，包括（1）深组高位：在髂外、股总或股浅动脉与股浅静脉间，建立动静脉转流,适用于髂-股浅动脉闭塞患者；（2）深组低位：在腘动脉远侧段与胫腓干静脉间，建立动静脉转流，适用于腘动脉远侧段未闭塞者；（3）浅组：在腘动脉与大隐静脉远侧段间建立动静脉转流，适用于腘动脉远侧段闭塞，而大隐静脉通畅者。Meta分析研究发现该方法治疗TAO一年二期通畅率仅有46％，但一年保肢率可达71％，大部分患者溃疡愈合、静息痛消失。
由于其炎性病变的性质和技术设备的限制，既往学者认为腔内治疗对TAO病变并不适用。但近年来，受益于腔内技术的成熟和设备的改进，使用腔内技术治疗膝下动脉获得了良好的疗效。受此启发，国内外学者开始尝试使用腔内方法治疗TAO病变。 Graziani等报道了使用腔内技术治疗的20例严重肢体缺血的TAO病变，23个月随访期内保肢率达100％，3条患肢接受踝下截肢术，5条患肢接受再次治疗。使用腔内治疗TAO病变在技术上具有较大挑战。有别于粥样硬化性病变，TAO的炎性病变机化增生使病变处向心性缩窄，纤维帽厚而韧，导丝导管有时难以突破。这种情况下可以通过血管解剖直视下置入导丝导鞘或进行局部血管内膜剥脱以突破纤维帽。随后使用导丝成“袢”技术通过病变部位。由于膝下动脉管径纤细及血流动力学影响，常规造影可能不能显示病变段之间的存在的“潜在血管腔隙”，术中可在导管内持续注入少量造影剂，发现周围侧枝血管显影即可证实导管位于血管腔内，导丝导管顺该通道下行进入远段正常血管段。球囊成形术对大部分病变有效，TAO病变钙化少见且无粥样斑块形成，因此球囊扩张后很少出现内膜活瓣。如出现弹性回缩，可再次进行球囊扩张，提高球囊压力和扩张时间。在TAO病变中植入支架应尽量避免，炎性管腔中植入支架可能进一步刺激管壁增生，加快病情进展。
其他新兴治疗方法包括脊髓刺激器、干细胞治疗及基因治疗等，其初期疗效令人鼓舞，但尚无广泛开展应用。
对于TAO这类炎性病变，治疗具有特殊性，常规外科治疗往往存在限制，静脉动脉化能够有效改善严重肢体缺血患者的临床症状；腔内治疗的发展为TAO治疗提供了新的方向，但目前缺乏长期大样本随访结果，有待后续研究结果进一步验证其疗效。
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