内镜技术来了，TIPS该走向何处？

　　经颈静脉途径肝内门体静脉支架分流术（TIPS）是治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张出血的介入治疗技术之一。经过20余年的基础和临床研究，人们对TIPS的临床应用价值已经有了比较一致的认识。

　　与外科治疗（分流和断流术）相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、可控制分流道直径、能同时栓塞静脉曲张以及并发症发生率低等优点。

　　但关于TIPS的应用也存在一些争议。尤其是随着内镜技术应用的日益广泛，大多数医院TIPS手术量呈现一种减少的趋势，尽管与内镜治疗相比，TIPS在急诊止血成功率和远期疗效方面有一定优势。

　　对于门静脉高压症食管胃静脉曲张出血患者，内镜下治疗是否真的优于TIPS？限制TIPS应用的“瓶颈”在哪里？在临床上，该如何选择TIPS应用的适应证？本期特邀解放军总医院王茂强教授发表观点，并介绍TIPS应用的临床经验与体会。

　　接受TIPS治疗的患者 为何愈来愈少？

　　在1993-1996年间，解放军总医院每年实施TIPS约90例，以后逐年递减，在2000-2004年间，每年实施TIPS不到10例。2005年以来，接受TIPS的病例数有所增多，但总体上仍然≤20例/年。而且，国内外大多数医院也呈现此类下降趋势。

　　TIPS在我院应用减少的主要原因是内镜治疗技术（包括注射硬化剂、组织胶、套扎等）的迅速开展与普及。内镜技术具有普及率较高、操作较容易、花费较低以及可多次重复实施等特点，使患者更倾向于选择内镜治疗，这是对TIPS继续在临床扩大应用的最大挑战。

　　其次，在2000年以前，我院未设置介入科，也无介入治疗病区，完全依赖临床科室（90%为消化科）收治介入治疗患者，对TIPS适应证的选择、患者术前准备、术后处理、随访等均由临床医师承担，患者多不能直接与介入医师沟通，影响了对治疗方法的选择，但这不是主要原因。

　　最后，TIPS存在一定的技术缺陷，包括分流道狭窄发生率较高，可能降低患者肝内血流灌注，术后肝性脑病（HE）的发生率较高，以及术后需要定期随访、花费较高等，这些均限制了TIPS的临床应用。

　　内镜下治疗静脉曲张出血 效果优于TIPS？

　　从治疗原理看，TIPS具有分流（降低门静脉压力）和断流（栓塞静脉曲张）的效果，理应比内镜途径治疗（单纯断流）静脉曲张复发率低，远期疗效好。而临床实践证明，内镜下治疗静脉曲张后，虽然门静脉压力不下降，甚至有所升高，但患者可不再发生出血，肝功能亦不受影响。

　　近年研究发现，门静脉高压症所致静脉曲张可分为“有害静脉曲张”和“无害静脉曲张”，前者位于食管胃肠道黏膜层，甚至以静脉球形式突出至消化管腔，受消化液腐蚀或食物残渣的机械损伤后易发生破裂出血；而所谓“无害性静脉曲张”则位于消化管外、器官周围、腹膜后及胸腹壁等处，不易或很少发生破裂出血，无须进行干预。内镜下治疗消除了“有害静脉曲张”后可能出现“无害静脉曲张”的代偿，使胃肠道黏膜内的静脉曲张不再复发。

　　欧洲和北美学者实施的多中心大样本前瞻性研究显示，内镜下治疗的复发出血率、重要并发症发生率、费用—效益比、中远期生存率均优于TIPS。但这些研究报告多来自消化科医师，客观性受到质疑。

　　TIPS的“瓶颈”在哪里？

　　目前，限制TIPS应用的“瓶颈”主要有以下几个方面。

　　TIPS为非选择性分流

　　TIPS可因分流术后门静脉灌注减少造成肝组织营养不良，发生肝脏萎缩；另外TIPS后肝性脑病亦不容忽视。尽管有学者认为门静脉左支主要接受脾静脉回流，分流门静脉左支可降低术后肝性脑病发生率，但这一观点尚不被国内外多数学者所认可。

　　笔者初期实施TIPS时均常规行肠系膜上动脉和脾动脉造影，观察门静脉回流情况，发现确有少数患者脾静脉回流为门静脉左支优势，但也存在右支回流（脾静脉回流时，仅门静脉右支显影）优势的情况；同样，当存在肝右叶萎缩（多数肝硬化存在此情况）时，来自肠系膜上静脉的血流主要回流至门静脉左支。

　　因此，对多数患者而言，分流门静脉左支或右支无实质性差别，除少数确实存在脾静脉回流优势外，一般宜根据穿刺门静脉分支的难易程度建立分流道。

　　分流道狭窄和再狭窄

　　TIPS后迟发分流道狭窄是指出院后随访期间发现的有临床意义的狭窄。2005年以前文献报告采用金属裸支架支撑分流道术后狭窄发生率从15%～70%不等，产生如此大的差异与随访时间、随访检查方法、诊断标准等有关，也与操作技术、使用支架的类型、术后抗凝和抗血小板治疗等有一定关系。

　　近年有报告称用覆膜支架支撑分流道术后狭窄阻塞的发生率为5%～15%，但多数随访时间≤2年，远期通畅率仍有待观察。

　　肝性脑病

　　TIPS术后的HE 发生率比外科分流术后低。初期应用TIPS时，Child C 级肝功能病例较多，HE发生率较高（18%～45%），2005年的几组大样本病例研究报告（用裸金属支架支撑分流道），HE发生率为8%～20%，多数为轻度，经内科治疗后症状消失。

　　近年，覆膜支架的应用虽然降低了分流道狭窄发生率，但HE发生率未降低，对有些患者须采取积极措施，通过阻塞或缩小分流道来改善患者的HE症状。

　　巨脾所致的高血流动力性门静脉高压症

　　巨脾所致的高血流动力性门静脉高压症是临床棘手问题之一，无论是内镜下治疗还是TIPS均有较大的难度。从急诊止血角度考虑，TIPS和内镜下治疗均有很高的即刻止血成功率，但复发出血率较高，巨脾、脾功能亢进多不能获得改善。因此，目前对这类患者宜选择外科治疗。

　　TIPS适应证：我们的经验

　　解放军总医院采用的TIPS适应证为：① 食管胃静脉曲张破裂出血、经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者； ② 食管胃底静脉曲张反复破裂出血，经多次内镜治疗后仍然不能控制出血者； ③ 无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者以及破裂出血风险较高的中重度胃底静脉曲张者， 如急救措施有限，应考虑行预防性TIPS； ④ 在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。

　　肝功能Child-Pugh C级，尤其是血清胆红素、肌酐和国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPS。对于顽固性腹水患者和布-加综合征患者，应谨慎选择TIPS。TIPS对门静脉高压性胃病、肝性胸水、肝肾综合征有一定疗效，但证据不充分。