JAMA：评估美西律对非营养不良性肌强直的疗效 N -of-1试验可行吗？
2019-01-06 常路 环球医学
在罕见病中，难以获得高质量的治疗有效性证据，这是由于队列样本量较小，患者的临床异质性大造成的。随着罕见病新疗法的出现，需要创新的试验设计。2018年12月，发表在《JAMA》的一项研究使用汇总N -of-1试验（单病例随机对照试验）评估了美西律治疗非营养不良性肌强直的效果。
在罕见病中，难以获得高质量的治疗有效性证据，这是由于队列样本量较小，患者的临床异质性大造成的。随着罕见病新疗法的出现，需要创新的试验设计。2018年12月，发表在JAMA的一项研究使用汇总N -of-1试验（单病例随机对照试验）评估了美西律（Mexiletine）治疗非营养不良性肌强直的效果。
目的：使用汇总N-of-1试验设计，调查美西律在非营养不良性肌强直患者中的有效性，并将该创新试验设计的结果和既往RCT研究的结果进行比较。
设计、地点和参与者：在单一的学术性治疗中心，进行了一系列双盲、随机、安慰剂对照的N-of-1试验。30名基因证实为非营养不良性肌强直的荷兰成年患者（筛查了38名患者）于2014年2月~2015年6月入组。2016年9月完成随访。
干预：在为期4周的多个治疗阶段，美西律（600mg每天一次）vs安慰剂。
主要结局和测量：每天报告的肌强直程度，其通过1~9分的量表评估，分数越高表明肌肉受损越多。使用贝叶斯分层模型汇总各患者个体的N-of-1试验数据，计算达到有临床意义的差异（大于0.75分）的后验概率。
结果：纳入的30名患者中（平均（SD）43.4（15.24）岁，男性22%，19人CLCN1基因型，11人SCN4A基因型），27人完成研究，3人退出（1人由于严重不良事件）。27名完成者中有24人获得了具有临床有意义的治疗效果。贝叶斯分层模型中，对于非营养不良性肌强直患者总体和CLCN1基因型亚组，美西律治疗达到有临床意义的改善的后验概率为100%；对于SCN4A基因型亚组，后验概率为93%。全部患者中，基线的肌强直中位评分为6.08（四分位差IQR，4.71~6.80），美西律治疗期间为2.50（95% CI，1.77~3.24），安慰剂治疗期间为5.56（95% CI，4.73~6.39）；差值3.06（95% CI，1.96~4.15；n=27），表明美西律更优。最常见的不良事件为胃肠道不适（美西律组21人（70%），安慰剂组1人（3%））。发生了1例严重不良事件（美西律组1人，3%；过敏性皮肤反应）。用频率法重新分析，与安慰剂组相比，美西律组每天报告的肌强直评分平均降低3.12（95% CI，2.46~3.78），与一项既往RCT研究得到的2.69（95% CI，2.12~3.26）的治疗效果一致。
结论和意义：非营养不良性肌强直患者的一系列N-of-1试验显示，美西律治疗组平均每天报告的肌强直评分较安慰剂组更低，与既往随机对照试验的结果一致。这些结果支持了美西律治疗非营养不良性肌强直的有效性，以及N-of-1试验在评估某些慢性罕见病的干预措施中的可行性。
小知识：美西律
美西律（慢心律、脉律定），英文名：Mexiletine; Ritalmex; Olzoron; ko1173; Cirumimeru; 美西律为Ⅰb类抗心律失常药物，快速阻断钠通道。主要用于室性期前收缩及室性心动过速、心室纤颤及急性心肌梗死或洋地黄所致心律失常，可长期口服。本药主要损害中枢神经系统及心脏等。美西律对室性心律失常的疗效虽不太高，但具有负性肌力作用轻微，促心律失常作用发生率低等优点。室性心律失常患者若伴有左室功能不全，轻度传导系统病变应首选美西律。对静脉注射利多卡因有效者更为适宜。此外，美西律与奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮合用，可增强疗效。
原始出处：
Stunnenberg BC， Raaphorst J， Groenewoud HM. Effect of Mexiletine on Muscle Stiffness in Patients With Nondystrophic Myotonia Evaluated Using Aggregated N-of-1 Trials. JAMA. 2018 Dec 11；320(22)：2344-2353. doi： 10.1001/jama.2018.18020.
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谢谢梅斯提供这么好的信息，学到很多
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