“难言之隐”——男性尿失禁的综合评估及物理治疗

近年来，部分由于前列腺癌治疗延长寿命和改善存活率，男性尿失禁（UI）和肛门失禁（FI）已成为理治疗师的重要领域。UI对男性的身心健康有很大的影响，并极大地影响着他们的生活质量。本文将对男性UI和FI的患病率和负担以及如何利用最新证据管理男性尿失禁进行系统性介绍。

虽然UI在女性中比男性更常见，但成年男性中有5%到32%的人患有UI，患病率随年龄增长而增加，这主要是由于前列腺癌患者生存率的增加。国际癌症研究机构(Te International Agency for Research on Cancer)报告称，前列腺癌是2020年男性第二大最常见癌症，约有140万新增病例，37.5万人死亡。尿失禁在根治性前列腺切除术后很常见，据报道发病率为2-57%。

根治性前列腺切除术后尿失禁患病率不同的可能影响因素包括研究设计、人群特征、尿失禁的定义以及测量术后尿失禁的时间等。与女性相比，男性UI的亚型如急性UI (UUI)、压力性UI (SUI)和混合UI的频率有所不同。在女性中，SUI是最常见的，而在男性中，UUI报道为40 - 80%，混合UI为10 - 30%，SUI占10%。

男性泌尿生殖系统和骨盆底肌肉，粗箭头表示马蹄形肌肉闭合尿道的作用方向

男性如发生尿失禁，尿道内的压力必须超过膀胱内的压力。尿道压力是由膀胱颈周平滑肌、盆底肌（PFM）、粘膜壁弹性组织和尿道血管的配合而产生的。PFM通常被认为是与尿道横括约肌和会阴深横肌一起形成泌尿生殖膈，但事实上，这个隔膜并不存在。男性骨盆底的肌肉是一系列马蹄形的环，通过相互作用来收缩尿道。

UI不是一个孤立的男性问题，通常合并多种其他下尿路症状，如小便淋漓不尽和滴血等。这些症状是由膀胱顺应性改变和梗阻引起的尿流强度变化引起的。勃起功能障碍也是泌尿生殖功能障碍男性的常见问题。

那么，该如何对男性尿失禁进行管理和治疗呢？

1.男性尿失禁的评估和一般处理

虽然对男性失禁的治疗研究比女性失禁少，但有一些共同的原则，首先是需要有一个完整的病史。对尿失禁类型的分类有一个深入的病史询问和身体评估是至关重要的，会影响到后续的指导治疗和管理。详细记录病史包括确定主要问题、尿失禁类型及其对患者身体和心理健康的影响。严重程度可以通过渗漏量、排尿日记等指标进行客观测量。

评估包括记录液体摄入量和膀胱和排便习惯。通过指导男性训练PFM、延迟排尿和液体管理来抑制尿失禁的紧迫性，可以减少尿失禁。

2.前列腺切除术后尿失禁的处理

前列腺切除术前后的评估类似于一般的尿失禁评估，包括前列腺切除术的类型、导尿和围手术期事件的信息。处理前列腺切除术后失禁的第一个目标是改变盆底肌肉的重新聚集模式。

前列腺切除术患者的培训目标，从术前开始

管理的第二个目标是将PFM控制整合到功能训练中。越来越多的证据支持PFM的预适应性，类似于矫形外科中应用的预适应概念。在没有肿胀或疼痛的情况下，调节PFM系统以补偿前列腺尿道的损失可能会更有效。如果将Hall和Chang荟萃分析的结论结合起来，可以推测，术前引入PFM训练，关注SUS和积极处理膀胱功能障碍，应该会改善这些男性的控尿效果。

3.放射治疗后肛门失禁的处理

治疗男性放射治疗诱发的FI需要深入详细的评估。全面评估包括：确定困扰患者的症状，然后区分那些是不可逆损害造成的症状，哪些是可以减轻的症状。已有研究表明，生物反馈治疗和PFM训练（PFMT）对一般人群中60-90%的肛门失禁患者有用。

PFMT应侧重于肛门括约肌的专项训练——男性可以通过专注于肌肉的后部来强化肛门外括约肌和肛提肌。如果肌肉无力是主要问题，则应采用强化方案，最大限度地保持肌肉张力。其他方式还包括气球训练使直肠脱敏，在某些情况下，可使用肛门塞。

饮食方面的建议可包括控制膳食纤维、减少脂肪饮食和改变碳水化合物摄入，特别是乳糖和果糖。为患者提供应对策略（如肛门塞、护垫）和护肤策略（如使用隔离霜和可冲洗湿巾）也很有帮助。FI尿失禁管理通常建议采用多模式，营养师是治疗团队的重要组成部分。

总之，这一领域有着紧迫的研究需求。评估、诊断和管理男性UI、FI的研究是一个优先事项。长期以来，放射治疗对泌尿生殖功能的长期影响一直被忽视，导致目前对该领域的认识存在很大差距，癌症存活率以及手术后的生存率将作为未来的研究应该优先考虑的问题。

参考文献：Nahon I . Physiotherapy management of incontinence in men[J]. Journal of Physiotherapy, 2021, 67(1-2).