Lancet：控制结核病可改善儿童生存率

在儿童高死亡率的国家中，结核病通常是引起<5岁幼儿死亡的主要病因。传统意义上而言，全球公共卫生重点控制结核病主旨在于通过早发现、早诊断、及时有效治疗从而降低结核病的传播率；而这一工作重点并没有将儿童结核包括在内，因为过去一直认为儿童结核病感染没有这么严重。

澳大利亚墨尔本大学默多克儿童研究所Graham博士等对全球儿童结核病患病情况进行研究分析，并指出控制结核病对改善儿童生存率有重要意义。该文发表在2014年5月3日的The Lancet上。现将Graham博士等的主要观点编译如下。

1. 全球儿童结核患病关注情况

过去的几十年时间内，结核病负担重的国家已陆续开始将儿童结核病问题纳入结核防治计划中。2012年“世界防治结核病日”首次开始关注儿童结核问题，这一关注可能进一步促进了WHO构建2015年后全球防控结核病战略计划，该战略覆盖包括母婴健康在内的卫生领域各个方面。

结核病防治相关主题已纳入联合国千年发展目标（MDG）框架内，虽然儿童生存率也是全球公共卫生战略重点，但是儿童结核并没有得到应有的关注。然而，Graham等认为结核病对儿童生存率的影响将会在接下来的十年中日益凸显其重要性，尤其对于那些结核病防治工作开展仍旧困难、结核分枝杆菌传播肆虐的地区。

由于涉及到发现病例难、诊断准确性不佳、记录和报告制度的不完善等因素影响，众所周知儿童结核发病率的准确统计工作相当困难。2012年《WHO全球结核病控制报告》依据两个最新的国际疾病分类（ICD）版本，针对记录死亡病例数据实时登记情况，首次对全球儿童结核负担情况作出了估计。

据报道，2012年一年内未感染HIV而死于结核病的儿童人数为74000例。因当年该死亡人数仅占全球儿童死亡总人数的1%，所以当时并不认为结核病是儿童死亡的主要原因。

2. 分析现有统计数据局限性

74000例患儿死于结核病的估计数据存在很大局限性。首先，结核病也是许多HIV感染儿童死亡的重要原因之一，但是这部分死亡病例最后上报死因时却仅归于HIV感染致死；其次，全球仅1/3国家建有死亡病例实时上报系统，而只依据死亡的报告数据对WHO统计儿童结核病死亡人数并无多大意义，尤其对于大多数结核流行国家而言。

另一方面，儿童因结核死亡的风险对于不足5岁的幼儿来说极高，但幼儿结核患病临床表现不具有特异性，尤其对于医疗资源匮乏的地区而言，未经微生物学确诊而仅凭临床表现诊断的情况多见，加之不少死于结核的幼儿最终归因于肺炎或营养不良，因此，上述儿童结核死亡率估计更加受到质疑。

临床研究显示，非洲地区重症肺炎患儿中感染结核的病例很常见。一项对乌干达270名儿童的研究结果显示，按WHO标准确定的重症肺炎患儿中有19%为临床诊断结核，6%为实验室培养确诊结核；另一项汇总分析显示，对5个非洲国家死于呼吸系统疾病的儿童进行尸检，473名HIV患儿中11%感染结核，338名未感染HIV儿童中有8%患有结核。

上述研究结果解读需谨慎，可能存在样本偏移问题；实际上重症肺炎死亡儿童中死于结核的比例可能更高。据估计，2011年有130万儿童死于肺炎，将近半数儿童来自非洲，如果该数据属实且以约10%的儿童感染结核计算，那么因结核死亡的儿童比例可能比现有数据增加一倍以上。

3. 结核病对儿童生存情况所产生的影响

结核病可导致体重严重下降，但衡量该因素影响儿童营养不良程度的数据还很少。有研究显示，在重症营养不良患儿中有4%-6%经微生物确诊为结核感染，另有16%-17%的病例经临床诊断为结核。据估计，2011年儿童死亡病例中有500000例与严重消耗性感染疾病有关，肺炎排名位于其中中等位置。

婴幼儿比成人和年龄较大的儿童患播散性结核及结核性脑膜炎风险更高，其中结核性脑膜炎是幼儿患结核的主要病因，该病可引起极高的死亡率（将近50%），且存活者严重致残的可能性也极高。

一项南非开普敦疫苗接种计划数据显示，现在该地区将b型流感嗜血杆菌和肺炎双球菌共价疫苗纳入计划免疫，而结核分枝杆菌就成为了引起该地区儿童细菌性脑膜炎最常见的病原体。

HIV患儿比无HIV感染的儿童患结核及因结核死亡的风险都要大幅度增加。在HIV早期治疗问世之前，尸检时常发现患儿生前并未诊断出的结核病。2010年报道有159000名不足5岁的幼儿死于艾滋病，但其中结核感染比例尚不清楚。

由于积极预防母婴垂直传播的推广以及对HIV的早期干预治疗，现在HIV患儿死于结核的数量很可能有所降低。而值得关注的是，儿童HIV感染治疗覆盖率仍很低（最新估计占全球28%），仅为成人HIV感染者覆盖率的一半左右。

4. 结核病对儿童生存产生的间接影响

除了上述结核病对儿童生存率的直接影响外，其间接影响也同样重要。据WHO不完全统计，全球有970万孤儿死于结核；另外，贫困地区单亲死亡者，尤其婴幼儿母亲死亡成为儿童死亡率的重要预测因素。

一项对几内亚比绍的调研结果显示，双亲中有结核病患者的家庭与无结核病患者的家庭相比，其儿童因各种原因死亡的比例要明显增高；其中母亲患结核的儿童比无结核亲属接触的儿童死亡率高8倍。

此外，有研究显示，结核病是HIV感染母亲死亡的常见病因，而母亲患结核与其子患结核、低出生体重和死亡率都有相关性。

5. 关于儿童结核病防治工作的展望

尽管上述讨论列举了诸多研究的相关数据，但Graham等认为目前仍需更多的、更大型的有代表性研究对这些数据加以证实，并断言若维持目前儿童生存率却不对结核病加以严控，那么接下来的十年内，结核病患病率很可能会有所增加。

在细菌共价疫苗推广之后，以往引起儿童肺炎死亡的常见病因如败血症和脑膜炎已并不常见，因而结核分枝杆菌可能将成为儿童肺炎的主要病原体；而只要诊断适当、相关治疗服务渠道到位，那么该种病原体感染是可治疗、可预防的。

现在关于儿童结核病防控工作所面临的主要挑战在于防控意识推广受限；另外，改善患儿预后的主要困难在于构建高水平明确诊断，这对于儿童高死亡率地区尤为重要。现在鼓励对结核患儿诊断方法上基于传统手段进行革新，如痰液标本采集和更加迅速的分子诊断技术等，但是这些新方法仍缺乏儿童诊断的敏感性。

因此，需要对诊断方法研究能获得突破性进展而继续投资，未来研发方向主要集中在提高诊断敏感性、发明儿童易接受的采样方式以及资源匮乏地区推广可行性。

《儿童结核病零死亡率规划蓝图》认为，现在防控结核主要面临的挑战在于对结核病负担做出准确估计并改善治疗效果；该“蓝图”还强调有必要利用好现有方法和资源，解决政策和实践之间存在的巨大差距。

如果国家结核防控计划和儿童公用卫生服务协作起来，致力于改善儿童结核病的诊治处理，那么未来这一公共卫生问题将取得巨大进展；还可以考虑将结核防治纳入现有的母婴保健计划中，包括为HIV和营养不良儿童提供医疗服务。

另外，对有结核患者密切接触史的儿童实施结核筛查，确保所有检出阳性者在国家结核项目计划中记录在案，这些举措将进一步提高结核病的检出率，同时有助于及时治疗控制感染的播散。

正如开创儿童结核病自然病史观察研究的先驱Edith Lincoln所说的那样：儿科医师在儿童结核病防治战略中发挥着重要作用；有感染结核成人的地方，就有受感染的儿童，必须认识到没有哪个年龄段的人能够幸免；直到结核病不再成为一项重大的公共卫生问题，儿童才有可能处于不受结核感染及其后遗症威胁的相对安全局面。

原始出处

Graham SM1, Sismanidis C2, Menzies HJ3, Marais BJ4, Detjen AK5, Black RE6.Importance of tuberculosis control to address child survival.Lancet. 2014 May 3;