病例分享：王玮教授：肺栓塞——如何认识你的特殊性？
2018-04-24 邢英 中国医学论坛报
尽管肺栓塞指南不断规范肺栓塞诊治，但是通过以上几个病例，我们可以看到在治疗过程中在面临个体的时候，还是有其特殊性。在诊断时，除了考虑肺栓塞存在与否，还要寻找其潜在病因，针对病因进行治疗。在治疗过程中，一定要详细了解病情，去除高危因素，选择个体化治疗方案，要密切监测临床表现，正确解读凝血指标，合理调整治疗方案，这是我们临床治疗过程中需要掌握的关键。
病例1
病史介绍
患者，男，33岁，因“间断咯血15天”就诊。
现病史：15天前无诱因睡眠中出现咳嗽，咯新鲜血50 ml，在当地医院给予头孢甲肟，垂体后叶素治疗后，转为咳痰带黑色血块，偶有痰中带新鲜血丝。4天前睡眠中再次出现咯血，约50 ml新鲜血。病来，轻咳、少许白痰、无发热、无胸痛、气短，无鼻衄。
既往史：健康。
查体：T 36.5 ℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 130/80 mmHg。神清，左肺可闻湿啰音，心律齐，HR 72次/分。
血常规：白细胞（WBC）8.07×109/L，中性粒细胞百分比（N%）为77.3%，血小板（PLT）为168×109 g/L。
诊断分析
咯血常见原因：① 支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核等；② 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、恶性肿瘤转移等；③ 心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺血管炎、静动脉瘘等；④ 其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病等）、急性传染病（如流行性出血热等）、风湿性疾病等。
对于这例患者，我们应该如何来分析呢？我们将患者阳性症状和体征综合分析：患者有明确呼吸系统症状咳嗽、白痰、咯血，阳性体征是湿啰音。从整个表现来看，我们更倾向于呼吸系统导致的咯血。
如果是呼吸系统导致的咯血常见肺部原因是：支气管扩张症、肺结核、肺癌、肺栓塞、肺炎等等。对于这例患者应该如何考虑呢？病史特征：急性起病，咯血，量较大，左肺湿啰音，肺CT可见左肺舌叶支气管扩张症伴片影，内有透光区，既往肺CT可见左肺舌叶支气管扩张。对于这例患者而言，似乎病史很明确，很容易诊断为支气管扩张合并感染。所以，治疗也较为简单，止血和对症抗炎治疗。
但是仔细思考，这例患者还有让我们有不明之处。虽然既往肺CT可见左肺舌叶支气管扩张，但患者无典型的反复感染病史。这样以来，患者突然间咯血，血量偏大，是否存在血管畸形，有动脉瘤的存在？接下来，我们做肺动脉CTA（2013.7.3），可见右肺动脉充盈缺损。实际上，这位患者除了咯血、支气管扩张以外，还有肺栓塞。
这是患者在诊断中的矛盾。在治疗方面，究竟是以肺栓塞所致抗凝治疗为主，还是以支气管扩张合并感染止血对症治疗为主呢？再来分析，出血部位在影像上显示是在左肺，和支气管扩张部位是一致的，而肺栓塞部位是在右肺，和出血部位不完全一致。因此，我们更倾向于诊断支气管扩张合并咯血。而且，整个治疗过程中也是治疗有效的，也支持了我们的诊断。
启示：即使考虑支气管扩张所致咯血，对于不能解释的地方，也应注意有无其他疾病。
病例二：
病史介绍
患者，男性，63岁，因“反复咯血10天”就诊。
现病史：10天前劳累后出现咯血，为痰中带血，无发热，伴胸痛，轻度气短，在当地医院诊断为“肺炎”，给予头孢呋辛、莫西沙星治疗后，仍有反复咳痰带血和气短，胸痛减轻。
既往史：慢阻肺20余年。
查体：T 37 ℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 125/80 mmHg。神清，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心律齐，HR 78次/分。
血常规：WBC 9.23×109/L，N%为70.3%，PLT为132×109g/L。
诊断分析
对于这位患者，我们应该如何来分析呢？患者有明确呼吸系统症状——咯血、胸痛、气短，抗炎治疗无效。从整个表现来看，我们考虑肺栓塞，因为这是肺栓塞三联征的表现。肺动脉CTA检查可见多处充盈缺损，提示患者存在肺栓塞。按照肺栓塞进行抗凝治疗，先是给予低分子肝素，后华法林口服序贯治疗。患者咯血逐渐消失，气短、胸痛缓解，而且在整个监测过程中，INR为2.3~2.6。但是，患者再次出现咯血，新鲜血。我们应该如何考虑？是抗凝过度了？是否需要终止抗凝？还是肺栓塞没有解除，需要继续抗凝治疗？还是暂时观察？
重新分析病史：患者有多处肺栓塞，这次整个抗凝过程中咯血是逐渐消失，INR也在正常范围内。综合分析考虑患者有没有抗凝过度?于是停止抗凝，血止后重新抗凝，但换用低分子肝素。咯血逐渐消失。再次抗凝治疗之后，我们进行监测，还是在正常范围之内。
启示：这例患者主要是抗凝治疗过程中出现咯血，这是抗凝与出血的矛盾。在抗凝治疗过程中都需要疗效监测，尤其是常用的低分子肝素和华法林，肝素抗凝监测主要是以APTT为主，华法林抗凝监测是以PT/INR为主。对于这例患者，我们在治疗过程中一直进行正规的监测，可是在抗凝过程中却出现这样变化。因此，对于这例患者来说，我们可以监测抗凝指标，但是抗凝监测指标达标不意味着抗凝一定安全有效，一定要结合患者本身临床情况。
病例三
病史介绍
患者，男，81岁，因“突发呼吸困难伴意识不清8小时”入院。
现病史：近2个月患者左大腿刀割样疼痛，持续不缓解，需间断服用NSAID类药物。8小时前进行左腿理疗（类似牵引复位）后，卧位抬手时患者突发呼吸困难，面色青紫，迅速出现意识不清，呼之不应，小便失禁，周身大汗。
既往史：双下肢静脉血栓4个月，已置入滤器，间断口服华法林5mg/d，未监测；膀胱癌术后4年。
查体：T 38.2 ℃，P 125次/分，R 40次/分，BP 63/33 mmHg。神志不清，瞳孔等大正圆，对光反射存在，未闻及干湿啰音，心律齐，HR 125次/分，左下肢内侧可见一个10cm×7cm血肿。
心电监护：SPO2进行性下降（面罩10L/min吸氧，SPO2最低70%）
诊断分析
这例患者主要矛盾集中在双下肢静脉血栓，表现突发呼吸困难伴意识不清，血氧持续下降。对于这些常见症状，我们考虑为肺栓塞或心脑血管疾病。患者肺CT可见双下肺高密度、斑片影像，有胸腔积液。心电图：窦性心动过速，V1-V5导联T波低平。头CT：脑白质轻度萎缩，未见出血灶。心肌损伤标志物和心房脑钠肽：AST 10 IU/L，LDH 2150 U/L，CK 1448U/L，CK-MB 156U/L，TNI 6.93 ng/ml，BNP 57 pg/ml。血常规：WBC 27.47×109/L，Hb 91 g/L，PLT 24×109/L。凝血相关指标：APTT 118秒，PT 9.13秒，PT-INR 9.13，FIB 0.6g/L，D-二聚体＞20 μg/ml。
对于这例患者，是出血性，还是凝血性？如果考虑是心脑血管疾病导致这样变化，常见疾病是①恶性心律失常，患者心电图明确提示没有心律失常；②急性左心功能不全，患者整个表现都不像；③是不是急性冠脉综合征，患者SPO2进行性下降，而且ST段出现明显改变，似乎可能性不太大。④脑CT明确显示没有脑出血灶；⑤患者缺乏神经系统体征，也不太可能是脑梗塞。
如果不考虑心脑血管疾病，另一个我们要特别考虑就是肺栓塞。患者有明确高危因素：下肢静脉血栓，而且患者出现急性低氧，难以用其他疾病去解释。但是，如果考虑肺栓塞，也有不支持证据，例如，患者下肢虽然有血栓，但是已经防治了滤器，而且患者一直在抗凝治疗中，PT-INR高达9.13。
虽然有这些矛盾无法解释，但是回顾这些病史，患者主要表现SPO2进行性下降，因此我们考虑患者倾向存在肺栓塞。分析相关指标来制定治疗方案。既然考虑急性肺栓塞可能性大，同时伴有左下肢血肿形成，D-二聚体显著升高，PT明显延长，FIB显著降低。我们如何来解释？对于这样病例，我们到底是溶栓治疗为主，还是止血对症治疗为主呢？
凝血指标如何解释？PT延长：主要由凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，PT延长并不等同于抗凝过度。纤维蛋白原明显降低：可能原因是患者凝血功能大于抗凝作用，凝血酶大量生成，激活纤维蛋白原，大量的微血栓形成；同时，纤溶活性逐渐增加，大量的FDP生成，表现为D-二聚体的明显升高。这期间大量的凝血因子和纤维蛋白原被消耗，由于FIB的显著降低导致PT的延长，患者体内出血倾向和大量微血栓形成并存，临床表现为皮肤软组织的出血和小动脉广泛栓塞。
基于这样分析，给予患者如下治疗：维生素K1 100 mg bid肌肉注射，止血敏0.5 g bid静点，间断输注新鲜冰冻血浆。理由:患者出血倾向主要由于凝血因子和纤维蛋白原的大量消耗所导致，由于同时存在肺栓塞，治疗上应避免应用凝血酶类止血药物，而以补充凝血因子和纤维蛋白原为主，同时静点止血敏改善毛细血管脆性。
经过如上综合治疗，患者病情出现好转，4天后患者神志转清，氧合指数升至350，拔出气管插管。凝血指标逐渐改善，APTT和PT逐渐下降，FIB逐渐上升，4天后PT13.4秒，APTT 43秒，FIB2.75 g/L，凝血酶原活动度97%。患者左下肢血肿无扩大，无其他部位出血。患者病情稳定后，完善肺CTA检查，明确提示患者存在肺栓塞。同时发现膀胱癌复发。
对于这例患者，我们按照肺栓塞治疗，低分子肝素钙，3个月后换用利伐沙班口服，到目前随访为止，患者症状控制良好。
病例四
病史介绍
患者，男，因“间断胸痛、咯血2年，加重伴气短2周”就诊。
现病史：2年间断前胸闷痛，伴干咳，痰中带血丝，于当地医院就诊，确诊为肺栓塞(右下肺动脉）。之后规律应用抗凝药半年，复查肺动脉CTA发现血栓消失，停用抗凝药。半年前再次出现胸闷、气短，行肺动脉CTA检查发现肺栓塞（左上肺动脉），再次应用低分子肝素-华法令序贯，效果不佳。2周前活动后再次出现呼吸困难加重，咯新鲜血3口，自行停用抗凝药物来诊。
查体：P 73次/分，R16次/分，BP 115/65mmHg，双肺呼吸音清，P2亢进，双下肢无水肿。
心彩超：三尖瓣轻度反流，肺动脉增宽。CRP 39mg/L，ESR 25mm/h。血尿常规、肝功、肾功：正常。
辅助检查：BNP、D-二聚体、肌钙蛋白正常。风湿抗体、ANCA、甲功：正常。凝血四项：APTT、PT轻度延长，INR2.7。超声：双侧髂总、髂外静脉和右腘静脉血栓形成。
诊断分析
对于这样年轻男性患者，没有确切用药史，也没有特殊病史，反复出现肺栓塞，而且在应用抗凝药物过程中，又出现肺栓塞，再次出现呼吸困难和咯血。这次出现呼吸困难加重，是新发肺栓塞？还是抗凝过度？反复发生肺栓塞，会考虑到哪些易患因素？常见易患因素：肥胖、高血脂、大量饮酒、下肢静脉血栓；抗凝药使用不当；全身性疾病，如血液病、血管炎、肿瘤等或易栓症。我们考虑到年轻男性，多处出现血栓，反复发生，是否存在易栓症呢？最后患者去北京检测，最后证实患者确实患易栓症。最后就换新型抗凝药物治疗。
启示：对于这位患者，如果是年轻患者，既往没有任何高危因素，却出现了不明原因多发栓塞，甚至是反复肺栓塞，我们除了考虑常见疾病之外，一定考虑易栓症是否存在，进行筛查。
病例五
病史介绍
患者，女性，64岁，因“胸骨后剧烈疼痛、气短1天”就诊。既往史：高血压5年。
查体：T 36.2 ℃，R 32次/分，BP 96/62 mmHg。双下肺可闻及湿啰音，主动脉听诊区可闻及舒张期杂音。
辅助检查：心电图检查显示，Ⅰ-Ⅳ导联T波低平。SaO2：86%(未吸氧）。D-二聚体：528ng/ml。肌钙蛋白：正常。
诊断分析
对于这例患者，出血SaO2下降，很容易是否是肺栓塞。肺动脉CTA检查显示，肺动脉旁有大的暗区，充盈缺损状态？结合患者表现，应该是大块肺栓塞，而且患者出现血压偏低，呼吸衰竭。下一步，溶栓治疗？但是，如果仔细看肺动脉CTA检查可以发现standford A型主动脉夹层，需要手术修复治疗，而大面积高危肺栓塞，则需要溶栓或取栓手术。溶栓治疗是主动脉夹层手术的禁忌。两个都是危重情况。应该如何解决？这就是我们在临床中面临的矛盾，经过会诊之后，最佳治疗方案：急诊手术行升主动脉置换，同时肺动脉探查，必要时取栓。术中探查发现：升主动脉中膜破损及假腔形成，流入假腔的血流推挤外膜形成血肿压迫肺动脉，肺动脉内未见血栓。这意味着我们刚刚在肺动脉CTA看到暗黑地带并非是真正的充盈缺损，而是血肿压迫。对于这样的患者人群，如果给予溶栓治疗，后果可以预见。
启示：这是1例误诊为肺栓塞的主动脉夹层，比较少见，病情重，撕裂的升主动脉可继发心肌梗死，破出的血液可引起心包填塞，表现具有复杂性和混淆性。因此，提示大家在诊断肺栓塞应注意排除其他常见的其他急症病因。
小结：
尽管肺栓塞指南不断规范肺栓塞诊治，但是通过以上几个病例，我们可以看到在治疗过程中在面临个体的时候，还是有其特殊性。在诊断时，除了考虑肺栓塞存在与否，还要寻找其潜在病因，针对病因进行治疗。在治疗过程中，一定要详细了解病情，去除高危因素，选择个体化治疗方案，要密切监测临床表现，正确解读凝血指标，合理调整治疗方案，这是我们临床治疗过程中需要掌握的关键。
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