NEJM：气管拔管操作规范
2014-04-25 佚名 青年年麻醉论坛
NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔管的相关注意事项及处理规范。原文作者为：美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。 摘要 气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可
NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔管的相关注意事项及处理规范。原文作者为美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。
摘要
气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症。拔管失败会导致病情急剧恶化，而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法，通常很少能取得令人满意的效果。
概述
气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。
本文主要关注全身麻醉后以及短期气管插管后的气管拔管。长期气管插管后的拔管因涉及到其他考虑因素，不在本文讨论范围之内。
放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理，为患者提供气道保护，或实现正压机械通气治疗。这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管。然而拔管必须慎重，主要原因在于相较于气管插管，拔管后更容易发生相关的呼吸系统及气道并发症。
虽然许多与拔管相关的问题都不严重，但也有导致严重并发症的可能性。这些并发症包括心血管应激、肺部误吸、低氧血症甚至死亡等。拔管后即刻或稍后还有可能发生呼吸衰竭。
为尽量减少拔管相关并发症的发生，必需制定相应的气道管理计划。能够在拔管前预估患者出现气道管理困难、心肺功能不稳定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。
拔管指征
当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔。
禁忌症
气管拔管禁忌症主要包括：患者的气道保护能力受损（如气道保护性反射消失），或患者不能维持足够的自主呼吸（如存在持续呼吸肌无力、低氧血症、高碳酸血症）。此外，对于某些存在心脑血管不稳定、代谢紊乱或体温过低的患者，拔管也可能属于禁忌。
呼吸频率、潮气量和氧饱和度等数值是准备为患者拔管时的常用用指标，但拔管时必需考虑到所有与拔管相关或可用的信息，同时还需要有良好的临床判断。
此外，当患者对供氧、机械通气要求较高，或有气道阻塞史、既往机械通气或插管困难史时，需要格外注意。
设备和药物
拔管设备应根据以下需要进行选择：防止并发症发生、保持气道通畅、保证供氧和通气。手边应有对患者生命体征进行持续监测的相关设备，以及清除气道分泌物的吸入装置。供氧装置和大小适当的有袋阀面罩装置也应随手可得。
可用的口咽或鼻咽通气道也应准备好，以备需要改善气道通畅之万一。还需准备好喉镜、气管导管和通管丝等，以防备万一需要立即重新插管的情况。应备有一种麻醉诱导剂（如异丙酚），一种肌肉松弛剂（如琥珀胆碱），这些药物或可有助于紧急的重新气管插管。
如果患者使用面罩难以实现通气（图1），或存在再插管困难，应使用声门救援设备，如喉罩气道，或可为患者提供充足的供氧和通气。
图1 供氧策略
在罕见的情况下，有些患者在拔管后既不能实现通气，也不能重新插管，此时应施以环甲膜切开术，建立直接的气体通道。
常规拔管
气管拔管通常在病人清醒或即将从全身麻醉中苏醒时进行。拔管时应确保采取了适当的疼痛控制措施。如果病人清醒，可使用疼痛视觉模拟量表，以确定其镇痛的程度是否足够。
此外，拟拔管者还应具备心血管功能稳定、酸碱状态平衡、体温正常、气道保护反射完整等条件。如果患者曾使用神经肌肉阻滞，则其作用必须已完全被逆转。
在准备拔管时，应做到以下几点：
1、调整呼吸机以确保达到合适的呼吸状态；
2、通过呼吸回路提供100%的吸入氧浓度，以实现供氧的最大化；将病人置于半卧位，以使其可在氧饱和度减少发生之前允许更长的呼吸暂停时间；确保患者的潮气量、呼吸频率、吸气力量等在拔管前保持于适当水平。
使用一次性导管或联机吸引装置（吸引器）清理患者的气管内导管，然后小心拆除拔管准备期使用的所有胶带或固定装置。避免引起患者头部和颈部的意外运动，因其可能会导致气管导管刺激引起咳嗽。
伴有颈椎损伤的患者可能还需要额外的颈部支撑。小心吸除患者口咽部的所有分泌物（图2），并避免损伤其牙齿和气道。可使用牙垫或口腔气道以减少患者咬气管导管的风险，因为咬管可能会导致气管导管闭塞或患者牙齿损伤。
图2 口咽部分泌物吸出
全身麻醉后复苏的患者在准备拔管前往往会出现有力且不协调的运动。因此，保持好气管导管的位置，以防止患者出现意外的自我拔管很重要。此种意外可能会导致其发生低氧血症。此外，如果病人的胳膊和手没有得到固定，则患者的指甲或诸如脉搏血氧饱和度传感器等物体有可能会导致角膜擦伤的发生。
准备为患者拔管时，应将注射器与气管内导管的辅助气囊相连，并排空气囊。为了最大限度提高拔管期间对肺泡的利用率，可使用通过袋阀装置供氧的正压通气。
拔管后，需立即验证气道是否通畅，以及是否出现了足够的自主呼吸。可观察面罩中呼出气体冷凝液的运动节律。
拔管后的发声和语音是声带损伤、急性声门水肿被阻止的可靠征象。此时可继续通过面罩供氧，直到患者完全恢复。
病态肥胖患者的拔管
在给伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的病态肥胖患者拔管时，准备好支持性通气以及保持气道通畅是非常重要的。拔管前应确保患者完全清醒，能恰当地回应指令。
强烈推荐对此类患者采用直立体位拔管，以便使患者胸部和紧邻其横膈部位的过多组织能移动到骶尾部，这样将可减少其呼吸做功，并增加功能残气量。
拔管后，患者应保持半卧位，并密切监测其有无急性气道梗阻发生。管困难者的处理对于存在气管插管或面罩放置困难的患者，在拔管时需要做特殊的考虑，因为对不成功拔管后果的处理可能非常具有挑战性。手术因素（如患者需要长时间处于俯卧位、需要直接对气道进行手术）和医疗因素（如血管性水肿）均可能增加气道通气或气管插管的难度。
如果认为持续插管比机械通气更安全，则应对患者进行适当的镇静，以及持续的心肺功能监测。做好相关记录，并清楚地传达给患者的医疗团队。
严重的拔管并发症
尽管很少有拔管相关的并发症会危及生命，但低氧血症却是严重拔管并发症发生的共同路径。在拔管后即刻出现早期呼吸功能不全，可能是由通气不良或神经肌肉阻滞残留引起。
支气管痉挛和严重的咳嗽也会导致通气不足，如果有适应症，此类患者可局部使用麻醉剂，或者静脉使用阿片类药物、支气管扩张剂。急性上呼吸道梗阻可由喉痉挛引起，在儿童尤其如此。
声带功能障碍是气道阻塞较罕见的原因，此类患者有时需立即重新插管。对于怀疑有喉返神经损伤的患者，应注意研究其出现声带功能障碍的可能性。
持续的气管插管或对声门产生直接压迫的喉头水肿，可使患者出现迟发性气道阻塞和吸气性喘鸣。气道和吞咽反射损害可造成患者肺部误吸。针对气道的操作通常会对患者有所伤害，并增加心肌对氧气的需求。应使用阿片类药物或β-受体阻滞剂进行预处理，或可减轻儿茶酚胺介导的应激。
如果患者的气管插管医学指征没有得到充分解决就拔管，则其拔管后可能会出现渐进性的失代偿，并最终导致重新插管。如果不能在7~14天内实现安全拔管，则视为患者应行气管切开术的指征。
原始出处：
Rafael Ortega, M.D., Christopher Connor, M.D., Ph.D., Gerardo Rodriguez, M.D., and Caresse Spencer, M.D.Endotracheal Extubation.N Engl J Med 2014; 370:e4January 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMvcm1300964
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值得收藏，学习，谢谢分享
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为我麻醉科的女朋友把它留下。
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童孩们准备尿管插管和拔管规范吧，不了上NEJM，就换换Lancet
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