CGP基层工作研究|我国基层高血压管理模式的实施现状、问题分析及政策建议

本文来源

王尧,秦廷廷,谷明宇,等. 基于半结构化访谈法的卫生体系视角下我国基层高血压管理模式的实施现状、问题分析及政策建议[J]. 中国全科医学, 2024, 27(13): 1544-1549.（点击文题查看原文）

摘要

背景

高血压是影响我国居民健康的常见慢性非传染性疾病，基层作为高血压管理与控制的重要关口，其管理能力直接影响着管理效果。现阶段我国基层高血压管理模式运作现状和共性规律仍有待进一步探究。

目的  

了解我国基层高血压管理现状，梳理典型经验，为我国高血压管理优化提供建议。

方法  

2021年11—12月，对我国五省市29名高血压管理利益相关者进行半结构化访谈，以世界卫生组织卫生体系理论为指导，从领导治理、服务提供、卫生人力、卫生筹资、药物和设备可及性以及卫生信息系统6个维度进行分析。

结果  

在领导治理层面：基层高血压管理工作的开展主要依托于家庭医生签约服务，并需要医疗机构与公共卫生等多部门协同管理；

在服务提供层面：基层医疗卫生机构需提供全专融合服务以满足患者个性化医疗需求；

在卫生人力层面：社区全科医生是基层高血压管理工作开展的主力，应通过绩效考核按劳分配提升其工作积极性；

在卫生筹资方面：高血压患者在基层就诊可获得医保报销倾斜性政策支持；

在药物和设备可及性方面：基本医疗设备及高血压基本用药在基层均有配备；

在卫生信息系统方面：区域医疗卫生信息平台可实现签约患者健康信息共享与服务协同。

结论  

基层医疗卫生机构承担着对高血压患者长期随访管理的工作，可通过进一步提升基层卫生综合治理能力与基层卫生服务供给能力，加强基层卫生人员能力建设，完善医保报销与支付方式制度，改善基层高血压治疗的药物和设备条件，并通过信息化建设有效赋能基层高血压管理，进一步提升基层高血压管理水平。

基层高血压管理典型经验

通过前期相关文献研究与专家咨询发现，目前我国比较成功的基层高血压管理模式分别为"三高共管、六病同防"医防融合慢性病管理模式（山东省青岛市城阳区）、医防"五融合"健康管理服务模式（重庆市沙坪坝区）、医防融合"1+1+1+X"全科医生签约管理模式（浙江省杭州市拱墅区）、"1+1+N"家庭医生签约模式（安徽省铜陵市义安区）及医-护-助高血压管理模式（北京市朝阳区），现从世界卫生组织卫生体系的6个维度对五个地区基层高血压管理模式的经验做法进行梳理，详见表1。

表1 基于卫生体系视角的五地区基层高血压管理模式经验总结

领导治理对高血压管理的影响

现阶段基层高血压管理工作开展主要依托于家庭医生签约服务。我国家庭医生签约服务自2016-06-06起试行，工作重点在于签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等。家庭医生是为群众提供签约健康服务的第一责任人，为签约居民提供基本医疗服务及公共卫生服务，可在就医、转诊、用药、医保等方面为签约居民实行差异化、个性化服务。

此外，多部门合作是基层高血压管理工作的基础条件。社区慢性病防控的多部门合作是指社区在开展慢性病防控过程中，相关部门之间形成的具体分工合作、运作流程、诸要素之间的相互作用和关系。基层高血压管理网络中，横向或纵向合作机制的不健全很大程度上影响了基层高血压管理效果。因此，为达成有效合作，多部门、多机构之间需构建利益共同体，通过收益共享、风险共担的方式强化部门机构间的协同发展。

服务提供对高血压管理的影响

在区域医共体（医联体）的建设与推动下，基层高血压管理工作得到了上级医院的支持与帮助。上级医院在通过定期委派专科医生基层坐诊或在基层开设联合门诊等形式为患者提供高质量医疗服务的同时，还能提升基层高血压管理规范化水平。此外，基层医疗卫生机构能为签约患者提供一定比例的上级医院预约挂号、预留床位等资源，方便签约患者优先就诊和住院，打通分级诊疗就医壁垒，畅通绿色转诊通道。

为患者提供医防融合服务以满足其个性化医疗需求是基层高血压管理服务的大势所趋。若想将健康管理服务融入日常诊疗中，就需要针对高血压患者的不同健康状况及需求，定制个性化医疗服务，从而能够有选择地进行健康评估、康复指导、上门指导、家庭护理、中医治未病服务、可穿戴设备远程健康监测等项目。利用互联网与人工智能手段，让患者健康信息随时随地触手可及。此外，近年来基层医疗卫生机构愈发重视辖区内的健康科普与健康监测工作，通过定期开展社区健康科普讲座、微信公众号推送健康科普文章等健康教育活动，为辖区内居民普及健康知识，提升居民健康意识。基层医疗卫生机构还能加强对于辖区内居民的血压监测，针对发现的居民异常情况及时采取相对应的治疗、转诊、随访等行动，并纳入基层高血压管理，早发现、早治疗，实现基层高血压管理关口前移。

卫生人力对高血压管理的影响

基层高血压管理工作主要由家庭医生团队承担。但在部分地区的基层高血压管理实际工作中，家庭医生团队内部存在着分工不清晰的问题，如团队中的全科医生因工作量较大，服务质量与个人工作积极性有待提高。为此应建立统一的基层高血压管理工作的考核与评价制度，明确绩效考核与激励分配方案，多方位全面客观地评定医生工作情况，践行"优绩优酬，多劳多得"的理念，提高医务人员工作积极性，提升其高血压管理水平。

卫生筹资对高血压管理的影响

对于患者来说，通过家庭医生签约服务在基层进行高血压治疗与健康管理，可享受一定的医保倾斜支持。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》文件中明确提出了家庭医生签约服务可在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策。现阶段的工作实践中能够通过降低起付线、提高报销比例等方式，减轻患者疾病经济负担，同时也进一步增强居民使用家庭医生签约服务的意愿。

在基层医疗卫生机构筹资机制方面，家庭医生签约服务费是支撑基层高血压管理工作正常开展的经济支柱。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体费用标准和分担比例由各地根据实际情况确定。目前主要问题是家庭医生签约服务所涵盖的基本医疗服务由机构医保基金承担，而基本公共卫生服务项目由机构基本公共卫生服务专项经费中列支，公共卫生服务未被纳入医保报销范围内，基本医疗服务与基本公共卫生服务费用使用上的分裂为实际工作带来一定的不便。实际工作中应进一步探索、制定合理的签约服务费的构成及支付方式，使签约服务费可以真正落实到家庭医生服务团队。

药物和设备可及性对高血压管理的影响

基层医疗卫生机构在高血压日常用药方面仍受到可用种类及数量的限制。目前我国基层高血压基本药物配备情况虽符合相关规定，但仍有一定的改善空间，且乡镇基层医疗卫生机构中的高血压基本药物可及性要低于城市基层医疗卫生机构。多数高血压患者为中老年群体，常出现身患多种慢性病、需要同时服用多种药物的情况。基层家庭医生尚不能全面掌握该群体的就诊用药状况，难以对其多重用药情况做出合理判断。此外，基层尚难以满足高血压患者的个性化用药需求，患者所需要的部分特殊药品仍需要前往上级医院单独开具，也为患者带来一定负担。

卫生信息系统对高血压管理的影响

信息化手段的支撑为医患双方开展基层高血压管理工作提供便利。区域医疗卫生信息平台的构建实现了签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息在各级医疗机构间的共享与业务协同，基层医疗卫生机构远程医疗、即时通讯设备的配备也缩短了与上级医院专科医生进行会诊和技术交流的物理距离。开发的患者端移动健康APP搭建了家庭医生与签约居民的交流平台，能够为健康信息收集、健康咨询、预约诊疗、诊疗报告查询、互动交流、患者反馈、健康管理等服务提供不少便利。

但基层高血压管理在实际运用信息化手段过程中，仍面临各系统间不兼容的问题。公共卫生系统、医疗服务系统、医疗保险信息平台之间尚未能实现互联互通，各系统间的壁垒造成了各部门间的信息不对称，同时还给基层医务人员带来了大量的重复录入工作负担，导致医务人员满意度不高，信息的真实性、及时性、可获得性欠佳。信息化建设赋能高血压管理，要打破信息壁垒，真正实现区域医疗卫生信息互联互通。