那些年我们一起看过的瞳孔
2016-09-10 张盛 台州市第一人民医院急诊科 医学界急诊与重症频道
经常遇到不少病人以意识不清来院就诊，体检发现针尖样瞳孔，这时候作为首诊医生的你能想到些什么？Case 1. 从网吧送来的年轻女性，因“被发现在网吧神志不清 3 小时”入院，由家人送至我院（送来之前已报警），查体浅昏迷，双侧瞳孔针尖样改变，家属无法提供详细病史，仅描述最近因家庭琐事情绪低落经常有轻生念想，急诊头颅 CT 未见异常，查胆碱酯酶 588 U/L。首先考虑有机磷农药中毒，予以解毒、护肝等对
经常遇到不少病人以意识不清来院就诊，体检发现针尖样瞳孔，这时候作为首诊医生的你能想到些什么？
Case 1. 从网吧送来的
年轻女性，因“被发现在网吧神志不清 3 小时”入院，由家人送至我院（送来之前已报警），查体浅昏迷，双侧瞳孔针尖样改变，家属无法提供详细病史，仅描述最近因家庭琐事情绪低落经常有轻生念想，急诊头颅 CT 未见异常，查胆碱酯酶 588 U/L。
首先考虑有机磷农药中毒，予以解毒、护肝等对症治疗后好转，第二天公安局提供血液报告检测出“敌敌畏”。
Case 2 . 近来有轻生念想的
老年女性，因“被发现呼吸困难 2 小时”入院，查体中昏迷，双侧瞳孔针尖样改变，家属描述最近因家庭琐事情绪低落经常有轻生念想（好熟悉的剧情），并有为其姊妹购买抗精神病药物的经历，但家中未发现药剂盒。
急诊头颅 CT 未见异常，胆碱酯酶正常，予氟马西尼处理后神志转为烦躁。经积极治疗 3 天后苏醒，患者自己提供服用 80 颗“艾司唑仑”。
Case 3 . 脑外伤来的
年轻女性，脑外伤病人，在 EICU 病房内拟行气管切开，刚切开颈部皮肤床旁监护仪“滴滴滴”报警，呼吸停止，氧饱和度直线下降！查体意识障碍较前加深，双侧瞳孔针尖样改变，立刻予改行经口气管插管，机械通气后好转，拟行头颅 CT 检查观察颅内情况。
转运前微泵报警，一看术前开的 30 mg 芬太尼怎么这么快被推完了…哦，护士姐姐刷的一下脸红了…（头颅 CT 检查无明显进展）
以上均为亲身经历的病例，经查询文献发现针尖样瞳孔还有以下疾病可能：① Horner 综合症；② 神经梅毒；③ 炎性粘连；④ 缩瞳剂；⑤ 葡萄膜炎；⑥ 脑干损伤，祝君早日收集完整^_^~
OK，说完了针尖样瞳孔，下面我们再来聊聊散大的瞳孔！
Case 1 . 夜间开车后视物模糊的
中年男性，夜间开车后头痛、视物模糊就诊，查体神志清，双眼瞳孔散大，对光反射消失，眼球压痛，请眼科会诊后考虑“急性闭角型青光眼”。
Case 2 . 既往脑卒中病史，但…
中年男性，“被发现意识不清数小时”入院，查体中昏迷，双眼瞳孔散大，对光反射消失，家属提供既往脑卒中病史，开颅术后，长期服用一大堆药物（药盒排起来能绕病床一圈）.
予行头颅 CT 检查可见额颞部钛板，无新鲜脑出血，检查回到抢救室后瞳孔仍未恢复。正要告知家属可能在家中及转运途中心跳骤停可能，患者开始出现两眼上翻，耸肩，双上肢跳芭蕾样抽搐，噢，赶紧跟家属改口原来是癫痫发作…
Case 3 . 纳差待查入院的
老年男性，纳差待查入院，头颅 CT 可见“垂体增大”，住院治疗期间突发心跳骤停，予心肺复苏、强心等治疗后恢复自主意识、呼吸，转入 EICU 治疗。
入科时双侧瞳孔 4 mm，光反射迟钝，入科不到 1 小时再次出现心率减慢至 40 次/分，伴意识丧失，再次予心肺复苏、强心等治疗后恢复自主意识、呼吸。
高潮来了！这次复苏后双侧瞳孔散大 8 mm，对光反射消失，醒着，眼睛睁得大大地，我们都看呆了…
过了 7 个小时后双侧瞳孔缩至 6 mm，光反射迟钝。科室内讨论结果分成两派：
① 考虑缺血缺氧导致视神经损伤；
② 考虑大量肾上腺素使用后遗作用。
最后查资料在王忠诚主编《神经外科学》中对于瞳孔扩大而甚至不影响神志的疾病有：① 累及瞳孔副交感神经的疾病；② 视神经病变；③ 药物影响，孰胜孰败大家心里默念吧。
经查询文献发现瞳孔散大还有以下疾病可能：① 埃迪综合征 ；② 主动脉弓综合征；③ 肉毒杆菌中毒；④ 脑干梗死；⑤ 颈动脉瘤，有兴趣的童鞋可继续收集钻研。
注：图片来源于网络
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