2015年度盘点---经导管心脏瓣膜治疗

时光荏苒，岁月如梭，锦年素时，稍纵即逝，又是到年终盘点的时刻！相对于去年的“大年”，2015年的经导管心脏瓣膜治疗（TVT）领域略显平静。但是，平静中往往孕育爆发，平淡中往往孕育希望。实际上，2015年的TVT领域中也不乏亮点，现盘点如下：

1.TAVR前景被普遍看好

近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）一直是国际心脏大会的热点内容，其前景被普遍看好，今年的TCT及ESC大会也不例外。在今年TCT大会上，TCT主席Martin B. Leon预测，到2025年， TAVR全球的市场经济价值将超过冠脉药物支架。2015年，全球共完成71000例TAVR，到2025年将达到289000例。由于TAVR瓣膜的价格远高于是冠脉支架，虽然在病例数上TAVR瓣膜少于冠脉药物支架，但在总市场价值上TAVR瓣膜将来可能超过冠脉支架。在2015的ESC大会上，TAVR的创始人Cribier教授大胆地设想在2025年，TAVR将取代大部分主动脉瓣膜的外科手术治疗。TAVR的适应证将进一步扩展，而如二尖瓣等其他瓣膜的介入技术也向外科手术提出了更大的挑战。

2.中、低危患者TAVR获证据支持

目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄（AS）患者为TAVR适应证，但今年数项研究显示外科手中、低危患者行TAVR术也是可行的。针对中危患者的大型的注册研究PARTNER-II iS3 正在进行中，2015年ACC大会上公布的初期结果令人振奋[1]。研究共入选了1076例患者，平均STS评分 5.3％。 患者的30天全因和心血管死亡率分别为1.1％和0.9％，30天致残性卒中率发生为1.0％，重度、中度瓣膜返流率分别为0.1％与3.7％。患者的围手术期死亡率低于预测的外科手术死亡率。NOTION研究是一个在外科手术低危患者中比较TAVR及外科主动脉瓣置换（SAVR）的随机对照研究[2-3]。入选年龄>70岁的重度主动脉瓣狭窄患者，不管其外科手术风险多高。共入选280例患者，随机分为TAVR组及SAVR组，患者平均年龄为79.1岁，81.8％为手术低危者。2015 PCR大会，发布该研究的2年结果：2年时的主要终点无差异（TAVR vs SAVR: 18.8％ vs. 15.8％; P =0.43），全因死亡也无差异（TAVR vs SAVR: 8.0％ vs 9.8％; P =0.8）。该研究为外科手术低危患者TAVR的可行性提供初步的证据。

3.生物瓣亚临床血栓问题引起关注

2015年TCT年会议上，有一项议题引人关注：接受生物主动脉瓣置换的患者，术后可能存在的亚临床瓣膜血栓形成及瓣叶活动减退。随后，《新英格兰医学杂志》上也发表了汇总3个这方面研究数据的集中分析结果。研究数据包括抗凝治疗方案、四维 CT 影像结果以及预后。其中，PORTICO-IDE研究发现，在55名TAVR患者中，22名（40%）患者出现瓣叶功能减退（瓣膜亚临床血栓形成）。而来自RESOLVE及SAVORY两项单注册研究的混合数据显示，新近置换主动脉瓣膜的132名患者中，共有17名（12.9%）患者出现瓣叶活动减退，其中15名为TAVR患者，2名为SAVR患者。抗凝治疗的患者，瓣叶活动减退发生率远低于双抗血小板者（PORTICO-IDE研究： 55% vs 0%； 两项注册研究：29% vs 0%）。四维 CT 影像随访结果显示，11例瓣叶减退者经抗凝后，瓣叶活动恢复正常；未抗凝10例者，只有1例瓣叶恢复正常。在PORTICO-IDE研究，瓣叶活动异常与中风或者TIA相关性未达到统计学意义（2/22 vs 0/33， P=0.16），但在两项注册研究中，瓣叶活动异常者中风或TIA发生率更高（3/17 vs 1/115， P=0.0007）。针对上述问题，知名TAVR专家Popma教授强调，针对生物瓣膜置换术后发现瓣叶活动减退及亚临床血栓形成，没必要产生过度的惊慌，因为此类现象尚属于亚临床事件，至于该问题是否会影响患者的临床结局，仍需进一步的试验证实；但同时该研究结果也带给我们看待瓣膜退化问题的全新视角，我们也应时刻注意瓣膜退变的发展。目前美国及欧洲指南推荐，TAVR后应该采取抗血小板治疗，不推荐抗凝治疗。任何抗凝策略的改变均需要严格的临床试验验证，而不能仅仅依靠CT成像的结果。

4. 瓣膜手术改善无症状主动脉瓣狭窄的预后

在2015 TCT 会议上，日本学者报道日本一项注册研究结果：对于有严重主动脉瓣狭窄但是没有症状的患者，积极进行SAVR的治疗策略预后优于保守的“观察-等待”策略。主要研究者，来自京都大学医学院的Tomohiko Taniguchi报告称，SAVR患者五年全因死亡率为15.4%，而保守治疗的患者则为26.4%（P=0.009）。除了降低全因死亡率，SAVR还可以减少因心衰住院率。5年间，经过SAVR治疗后的患者住院率为3.8%，而保守治疗的患者为19.9%（P<0.001）。该研究提示了无症状主动脉瓣狭窄者，积极的干预可能效果更优，但该结果未来需要大型随机对照临床试验的证实，特别是需要临床试验来证实TAVR对无症状AS患者的预后改善作用。

5.经导管三尖瓣修复首获成功

2015年3月31日JACC上报道了世界上首例人体成功的经导管三尖瓣修复手术。该手术根据外科三尖瓣修复中的二瓣化瓣环成形术(后瓣环折叠术)的原理，在在超声心动图的指导下运用Mitralign系统在后瓣环置入两处缝合小拭子，再用一个锁定装置将两小拭子连接起来使瓣环缩紧。最终使得三尖瓣瓣环缩小，三个瓣叶变成了两个瓣叶，从而减少瓣膜的反流。目前报道病例中，术后患者反流明显减少，症状得到改善。实际上，Mitralign目前是除了Mitraclip以外，最有前景的经导管二尖瓣修复器械，在治疗功能性二尖瓣返流已积累较多的病例，目前正在申请CE认证。该例手术显示，应用Mitralign经导管修复三尖瓣也是可行的。

6.经导管二尖瓣瓣植入渐成热点

自从2014年3月世界首例经导管二尖瓣植入（TMVI）成功以来，TMVI渐渐成为各大国际会议的热点内容之一。目前已进入临床试验的瓣膜包括Tiara Valve、CardiAQ、Fortis、Tendyne，另外还有十余种瓣膜正处于动物试验阶段。可以看出，TMVI是未来研究一个热门方向。由于二尖瓣反流的病人要比主动脉瓣狭窄的病人多得多，该方向具有很大潜力，许多大医疗器械公司因此都很看重这个方向，正在研发相关的器械。与经导管二尖瓣修复相比，经导管二尖瓣置换或更适用于大部分患者。经导管二尖瓣置换的优势包括二尖瓣反流的减少更有预测性，以及更适用于使用单器械，因此也更容易于训练，但经导管二尖瓣置换的并发症或比经导管二尖瓣修复更严重。值得注意是，既往的TMVI都是采用经心尖途径，而今年8月，来自丹麦哥本哈根丹麦 Rigshospitalet 大学附属医院的介入心脏专家 Lars Sondergaard 等报道了首例经股静脉-房间隔TMVI术，全文发表在 Circulation 子刊杂志上。该例手术首次实现经血管内二尖瓣瓣膜植入术，使得TMVI进一步的微创化。

7.TVT在国内逐渐兴起

今年以来，以TAVR为代表的TVT慢慢在国内兴起。目前全国有11家医院共完成400多例TAVR术。另外有许多中心都对TAVR技术表示浓厚兴趣，组织人员参观学习该技术。由阜外医院牵头的VENUS-A 瓣膜临床试验已经完成，相关数据已经提交CFDA，该瓣膜有望在近期获得国家批准上市。华西医院牵头的由心外科医生经心尖植入的J-Valve瓣膜系统的临床试验也接近完成。由复旦大学附属中山医院牵头的上海微创公司VitaFlow瓣膜多中心临床试验进展顺利，已经成功植入20余例。由葛均波院士和王建安院长组织制定的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》即将在《中国介入心脏病学杂志》发表。王建安院长于11月在国内率先引进可回收介入瓣膜（Lotus），运用该瓣膜完成4例TAVR。由复旦大学附属中山医院牵头的介入性肺动脉瓣膜VENUS-P的多中心临床试验已到收官阶段，初步结果分析显示，该瓣膜安全有效。目前国内有6家医院使用该瓣膜成功开展了经皮肺动脉瓣植入术（PPVI）。

参考文献：

1.Michael O´Riordan. New Sapien 3 Transcatheter Valve Impresses with Low 30-Day Stroke and Mortality Rates: PARTNER II. Heartwire. March 15, 2015. 365

2.Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-YearResults From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 ;65(20):2184-94.

3.Søndergaard L. 2-year results from an all-comers randomized clinical trial comparing transcatheter with surgical aortic valve replacement in patients with aortic valve stenosis. Presented at: EuroPCR; May 19, 2015; Paris, France.

4. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al.Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. N Engl J Med. 2015;373(21):2015-24.

5.Abdul-Jawad Altisent O, Dumont E, et al. Initial Experience of Transcatheter Mitral Valve Replacement With a Novel Transcatheter Mitral Valve: Procedural and 6-Month Follow-Up Results. J Am Coll Cardiol. 2015 ;66(9):1011-9.

6. Søndergaard L, De Backer O, Franzen OW, et al. First-in-Human Case of Transfemoral CardiAQ Mitral Valve Implantation.Circ Cardiovasc Interv. 2015 ;8(7):e002135.