NEJM：非那雄胺与前列腺癌预防

目前大众对前列腺癌预防关心的焦点是筛查。筛查旨在甄别无临床症状人群中的癌症，进而改变其自然病程，避免对患者造成伤害。同时筛查过程中也不会造成太多的不良事件。

美国开展的一项多中心前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验显示，筛查组中前列腺癌死亡率无显著增加，而欧洲前列腺癌筛查随机试验2 (ERSPC)在随访11年（中位值）后发现，前列腺癌死亡率降低且有统计学意义，每1000人·年中前列腺癌死亡人数的绝对值降低0.10。随后的试验表明，筛查组和对照组的全因死亡率分别为19.1%和19.3%，差异无统计学意义。然而伴随而来的是筛查组前列腺癌确诊和治疗人数的明显增加。
前列腺癌的诊断和治疗，而非前列腺癌本身会引起一系列的并发症，特别是一些经筛查甄别出的癌症可能在患者一生中根本不会出现症状。美国预防医学工作组(USPSTF)认为，通过检验前列腺特异性抗原(PSA)来筛查前列腺癌的潜在获益并不超过其危害。

在这样的背景下，初级预防表现出了优越性。前列腺癌预防试验(PCPT)4具有里程碑意义。该研究旨在使用非那雄胺减少前列腺癌发病率和死亡率，从而达到预防前列腺癌的目的。研究人员发现服用非那雄胺可明显减少前列腺癌的诊出率，然而同时高级别前列腺癌患者人数也有小幅增加。虽然已明确某些偏倚可解释上述数据的增加，但对非那雄胺危害的担忧依然存在。【原文下载】

在同期NEJM杂志上，Thompson博士等人试图通过检验PCPT受试者的长期全因死亡率来寻找合理的解释。结果令人欣慰，非那雄胺组和对照组的15年总死亡率为22%。研究人员未报告前列腺癌特异性死亡率，正如ERSPC试验结果所指出的那样，虽然全因死亡率无差异，但前列腺癌死亡率可能存在微小的差异。

关于非那雄胺用于前列腺癌预防，我们应得出怎样的结论呢？出于安全性考虑，最保守的结论是它对全因死亡率无短期或长期影响，因此不推荐使用非那雄胺来延长生命。非那雄胺对疾病的预防作用如何呢？在解释PCPT试验结果时，重要的是要注意到非那雄胺组和对照组都接受了前列腺癌筛查。USPSTF表示,PSA筛查应建立在充分了解可能的获益和危害的基础上，同时应尊重患者的意愿。

对于选择常规前列腺癌筛查的男性而言，使用非那雄胺可有效降低前列腺癌风险，进而降低治疗引起的并发症的概率。该药的使用对前列腺癌特异性死亡率的作用究竟是阴性还阳性，目前仍无定论。但无论产生何种影响，其程度都可能有限，不会影响预期生命。了解并充分理解那雄胺相关的获益、风险和不确定性，会有助于做出合理的选择。
 
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Thompson IM Jr, Goodman PJ, Tangen CM, Parnes HL, Minasian LM, Godley PA, Lucia MS, Ford LG.Long-term survival of participants in the prostate cancer prevention trial.N Engl J Med. 2013 Aug 15;369(7):603-10.