朱兰教授：子宫肌瘤的非手术治疗
2012-03-10 MedSci 医师在线
朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，博士研究生导 师，中华医学会妇产科分会盆 底学组副组长兼秘书 药物治疗 雄激素 多用于围绝经期治疗，患者月经量多，经子宫内膜病理检查除外恶性变后，临床上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月用量< 250 mg，以免男性化。该治疗方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素
朱兰：北京协和医院妇产科副 主任，教授，博士研究生导 师，中华医学会妇产科分会盆 底学组副组长兼秘书
药物治疗
雄激素
多用于围绝经期治疗，患者月经量多，经子宫内膜病理检查除外恶性变后，临床上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月用量< 250 mg，以免男性化。该治疗方案没有太多研究和文献更新。
米非司酮
为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮治疗肌瘤适应证为：症状明显，不愿手术的45岁以上患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状;月经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白水平正常后再手术者;有手术高危因素或有手术禁忌证者;因患者本身某些原因希望暂时或坚决不手术者。
米非司酮治疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月可使肌瘤体积缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对子宫肌瘤的治疗效果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮治疗3个月。结果表明，治疗组患者月经期失血量显著减少，血色素水平提高且子宫肌瘤体积缩小，但有子宫内膜增生的不良反应(无不典型增生)。
米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今没有对子宫肌瘤治疗的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在临床治疗上应慎重，要与患者充分沟通得到理解后方可使用。
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)
类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。治疗子宫肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月可使瘤体缩小20%～77%，多建议应用3个月，瘤体积一般减少35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期症状，一般出现在应用GnRHa后的4~8周，4个月达高峰;长期应用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa治疗超过3个月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加治疗时应注意同时补充钙剂。
其他药物治疗
类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。治疗子宫肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月可使瘤体缩小20%～77%，多建议应用3个月，瘤体积一般减少35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期症状，一般出现在应用GnRHa后的4~8周，4个月达高峰;长期应用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa治疗超过3个月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加治疗时应注意同时补充钙剂。
其他药物治疗
包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。
高强度聚焦超声(HIFU)
HIFU的基本原理
HIFU的治疗是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过超声波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的组织细胞。聚焦区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织出现凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。
HIFU的适应证和禁忌证
因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手术适应证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU治疗子宫肌瘤适应证及禁忌证如下。
HIFU的适应证：已完成生育，但由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤患者。
HIFU的禁忌证：①有恶性肿瘤家族史;②短期内子宫肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或子宫>妊娠20周;④阴道出血严重;⑤超声聚焦预定的靶区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的患者(因瘢痕可大量吸收超声波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的治疗区内，故不建议使用HIFU治疗。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU治疗)。
HIFU的相对禁忌证：①体积较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及盆腔深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引起术后月经量增多及宫腔感染。
HIFU的个体化选择
治疗时聚焦超声的功率大小应根据患者的情况进行个体化选择，避免治疗时功率过大而发生组织损伤。建议聚焦超声距神经束的距离>4 cm。为减少烧伤治疗区皮肤，术前要很好的备皮，术后可进行局部冷敷。术中需注意局部均匀涂抹皮睽超声耦合剂，不要留气泡。血尿主要是因膀胱受热水肿所致，HIFU治疗时应尽量远离膀胱壁，术后应大量饮水，抗炎止血治疗，3~7 d可恢复正常。，术后阴道出血及排液是由于术中损伤邻近子宫内膜组织或子宫内膜下肌瘤治疗后坏死脱落形成创面所致，故术中聚焦超声应定位准确，必要时术后可给予对症止血治疗，禁止房事至下次月经结束。
子宫动脉栓塞(UAE)
UAE的基本指征
子宫肌瘤栓塞术是近年发展的一种子宫肌瘤的微创治疗方法。UAE治疗原理为肌瘤结节对UAE后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。同时子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。UAE的基本指征为症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能。UAE治疗主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的子宫肌瘤。其他禁忌证包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者疗效较差，MRI等影像学检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能引起卵巢功能衰竭，术前、术后应测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。
UAE的术后随访
UAE成功率约为90%。，术后几周内月经异常或肌瘤压迫症状即缓解。通常肌瘤会持续萎缩，达峰时间在术后3~6个月，可测量的肌瘤萎缩有时会持续1年。术后随访根据临床症状、超声或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率分别为90%，92%，87%和100%;术后3个月、2年的肌瘤体积缩小分别为29%和86%;多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力无影响。
Naguib等一项子宫肌瘤的位置与治疗效果的回顾性研究发现，黏膜下肌瘤在3个月和1年时体积减小最明显，而浆膜下肌瘤的缩小比例最不明显。UAE治疗带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中心队列研究报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤患者，经长期随诊(中位时间33个月)，子宫及带蒂肌瘤体积分别减少37%和33%，蒂直径平均减少0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围达87%，无并发症出现。
Ambat等将子宫肌瘤患者随机分组进行UAE治疗和腹腔镜下子宫血管闭塞手术。6个月随访时发现，患者在月经量减少，子宫体积及单个肌瘤体积方面没有显著性差异，但UAE组的患者在治疗后第1天的疼痛评分远高于腹腔镜组(P=0.0002)。
所以UAE术后因子宫急性缺血引起盆腔疼痛问题值得关注和处理。术后可即刻给予镇痛治疗，如术后患者自控镇痛泵(PCA)，非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)对术后疼痛亦十分有效。UAE术后出现严重并发症时可能需要急诊行子宫切除术，虽然较少发生，但对任何情况下不愿意切除子宫的患者都是UAE的禁忌证。
术后妊娠问题
术后多数患者可正常妊娠。但近期研究显示，UAE术后较肌瘤剔除术后产科并发症增多，尤其是早产、自然流产、胎盘异常及产后出血。因此对希望生育的患者仍建议首选肌瘤剔除手术。也可能出现术后闭经、卵巢功能衰竭、术后需切除子宫及肌瘤复发等问题，目前还缺少长期疗效的临床资料。因此必须严格谨慎地开展此项治疗技术，不断总结经验。
小结
子宫肌瘤非手术治疗有其适应范围，与手术治疗互补存在，需妇产科同道不断更新知识，为患者提供最好的治疗。小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
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